Spezialisierte ambulante Palliativ­versorgung am Wendepunkt

Zurzeit wird auf Bundesebene der erste bundesweite Rahmenvertrag für die Erbringung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) zwischen dem Spitzenverband der Krankenkassen und den Leistungserbringern in der SAPV verhandelt. Der Deutsche Caritasverband (DCV) ist als einer der maßgeblichen Spitzenverbände der Hospizarbeit an den Verhandlungen beteiligt. Sein Ziel ist es, im Sinne der Verwirklichung gleichwertiger Lebensverhältnisse Voraussetzungen und Bedingungen zu schaffen, die es Menschen ermöglicht, in ihrer eigenen Häuslichkeit eine qualitativ hochwertige palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische sowie psychosoziale Beratung, Begleitung und Versorgung erhalten zu können, egal wo sie wohnen, ob in der Stadt oder auf dem Land.

Die SAPV gibt es seit etwas mehr als zehn Jahren in Deutschland. Sie wurde als neue Leistung geschaffen, damit Menschen, die absehbar nicht mehr lange leben werden, ihrem Wunsch gemäß zu Hause sterben können. SAPV soll dann zur Anwendung kommen, wenn die allgemeine ambulante Versorgung (wie ambulant niedergelassene Ärzte, ambulante Pflegedienste, ambulante Hospizdienste) allein nicht mehr ausreicht und der Bedarf an medizinischer, pflegerischer und psychosozialer Begleitung steigt. Ziel der SAPV ist es auch, dass Menschen am Ende ihres Lebens nicht mehr unnötig in ein Krankenhaus verlegt werden, weil die gesundheitliche Krise durch die allgemeine palliative Begleitung und Versorgung durch den Hausarzt und gegebenenfalls einen ambulanten Pflegedienst allein zu Hause nicht mehr aufgefangen werden kann.

SAPV orientiert sich am Bedarf

Die SAPV hat die Möglichkeit, ihre Leistungen stufenweise an den Bedarf der Patienten anzupassen. Sie kann zunächst einmal die Leistungserbringer aus dem ambulanten Versorgungssystem zu speziellen palliativmedizinischen oder palliativpflegerischen Fragen beraten. Ist jedoch mehr als Beratung erforderlich, kann sie auch die Koordination der Versorgung übernehmen und eine koordinierte Leistungserbringung der verschiedenen ambulanten Leistungserbringer gewährleisten. In einem weiteren Schritt kann sie, ergänzend zu den übrigen Leistungserbringern, Patienten und ihre Zugehörigen medizinisch, pflegerisch und auch psychosozial begleiten (additive Teilversorgung). In der höchsten Stufe, der Vollversorgung, kann sie auch die vollständige Versorgung, Begleitung und Beratung der Patienten und ihrer Zugehörigen übernehmen.

Dabei soll sie, wenn vom Patienten gewünscht, mit den ehrenamtlichen Sterbebegleitern aus den ambulanten Hospizdiensten zusammenarbeiten, die dem sterbenden Menschen ergänzend zur Seite stehen und ihn und seine Zugehörigen in den letzten Tagen mit ihren Fragen, Nöten, Wünschen und Sorgen begleiten.

SAPV kann nicht nur in der privaten Häuslichkeit der Patienten erbracht werden: Die ärztlichen Leistungen der SAPV können auch in stationären Pflegeeinrichtungen und in stationären Hospizen erbracht werden. Es gibt stationäre Hospize, die sogar ausschließlich mit den Ärzten aus der SAPV zusammenarbeiten, um im stationären Hospiz eine palliativmedizinische ärztliche Versorgung rund um die Uhr zu gewährleisten. Daneben kann die SAPV-Leistung auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbracht werden, da der Altersdurchschnitt der Menschen mit Behinderung steigt, die in den Einrichtungen der Eingliederungshilfe leben und die eine abgestimmte medizinische, pflegerische und auch psychosoziale Beratung, Begleitung und Versorgung brauchen.

Wie sieht flächendeckende Versorgung aus?

Ausweislich des SAPV-Berichtes (Bericht des GKV-Spitzenverbandes zur Palliativversorgung von 2017, der von den Krankenkassen regelmäßig alle drei Jahre zu veröffentlichen ist), gab es 2017 deutschlandweit 293 SAPV-Dienste. Inzwischen dürften es jedoch einige mehr sein. Laut Aussage des Berichtes gibt es inzwischen in fast allen Regionen in Deutschland einen SAPV-Dienst. Auch wenn laut dem Bericht des GKV-Spitzenverbandes nominell fast eine Flächendeckung hergestellt ist, wissen wir aus der verbandlichen Erfahrung heraus, dass der Anspruch der Versicherten auf diese spezielle Versorgungsform leider noch längst nicht überall verwirklicht werden kann. Nach wie vor sterben die meisten Menschen nach Schätzungen nicht zu Hause, sondern im Krankenhaus.

Das hat seine Gründe, die unter anderem auch an dem bisherigen Zulassungsverfahren in der SAPV liegen: Bis vor kurzem wurde die Zulassung der SAPV-Dienste zur Versorgung durch die Krankenkassen geregelt: Sie schlossen nur mit den SAPV-Diensten einen Vertrag, die aus ihrer Sicht für die Versorgung notwendig waren. Wie viele Dienste tatsächlich für die Versorgung notwendig sind, regelte damit nicht der tatsächliche Bedarf und damit, wie sonst in Deutschland im Bereich der ambulanten Gesundheitsversorgung üblich, der Markt, sondern dies wurde durch die Krankenkassen gesteuert. Die Grundlage hierfür waren reine Schätzwerte, die bei Einführung der neuen Leistung in der Gesetzesbegründung aufgeführt waren. Diese Schätzwerte beruhten auf keiner wissenschaftlich oder statistisch gesicherten Grundlage. Zulassung zur Versorgung Der Deutsche Caritasverband hatte sich deshalb schon bei der Erarbeitung des Gesetzes dafür ausgesprochen, dass jeder Leistungserbringer, der die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt, auch zur Versorgung zugelassen werden sollte, damit dem tatsächlichen Bedarf vor Ort und dem Wunsch der meisten Menschen, zu Hause sterben zu dürften, entsprochen werden kann. Nach der Klage eines Leistungserbringers, der in Rheinland-Pfalz von den Kassen nicht zur Versorgung zugelassen wurde, kam es 2016 zu einer gerichtlichen Entscheidung des Oberlandesgerichts (OLG) Düsseldorf, dass die Leistung der SAPV auszuschreiben sei. In dem Versuch der Kassen in der Folge ein Vergabeverfahren umzusetzen, kam es dann - vorübergehend - zu einer Entwicklung, die eine epochale Veränderung in der Gesundheitsversorgung bedeutet hätte: Aufgrund des Gerichtsurteils wurde in Rheinland-Pfalz die Versorgung mit SAPV von den Krankenkassen ausgeschrieben. Entsprechend den Vorgaben eines Vergabeverfahrens sollten sich dann alle Leistungserbringer um sogenannte "Gebietslose" bewerben, die von den Krankenkassen allein relativ willkürlich festgelegt und vergeben wurden.

Schätzwerte der Krankenkassen hatten keine gesicherte Grundlage

Die Versorgungsinhalte und auch die Vergütung der Leistung wurden - um dem Vergaberecht nach dem Verständnis der Kassen zu entsprechen - einseitig von den Krankenkassen festgelegt. Die Leistungserbringer konnten sich also, ähnlich wie in der Produktion von Gütern, nur noch für ein Gebietslos bewerben und hätten den Rest der Vorgaben zu den vorgegebenen Preisen erfüllen müssen, unabhängig davon, ob es sich dabei um ein städtisches oder ländliches Gebiet oder eine Randlage gehandelt hätte, und ohne Rücksicht darauf, wie die sonstige Versorgung im palliativen Bereich in dieser Region aufgestellt gewesen wäre etc. Die Anpassung der Leistung an die regionalen Versorgungsgegebenheiten hätte also nicht mehr ausgestaltet werden können, wie sonst üblich in Verhandlungen durch entsprechende Versorgungsverträge. Ein bis dato innerhalb der ambulanten ärztlich-pflegerischen Versorgung einmaliger Vorgang im deutschen Gesundheitswesen.

Diese Entwicklung führte dazu, dass der DCV und auch die anderen Verbände der Leistungserbringer in der SAPV sich an den Gesetzgeber wandten und Vorschläge unterbreiteten, wie die oben angegebenen Probleme zu lösen wären.

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz), das am 1. Januar 2019 in Kraft trat, wurde dann vom Gesetzgeber die Versorgung in der SAPV neu geregelt (vgl. § 132d Abs. 1 SGB V): Nun sollte auf dem Wege von Verhandlungen ein einheitlicher Rahmenvertrag über die Durchführung der SAPV-Leistung zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und Palliativversorgung auf Bundesebene vereinbart werden.

Wie sieht ein Rahmenvertrag SAPV aus?

In den Rahmenverträgen zu regeln sind die sächlichen und personellen Anforderungen an die Leistungserbringung, Maßnahmen zur Qualitätssicherung und die wesentlichen Elemente der Vergütung. Personen oder Einrichtungen, die die in den Rahmenverträgen festgelegten Voraussetzungen erfüllen, haben damit - einzeln oder gemeinsam - einen Anspruch auf Abschluss eines zur Versorgung berechtigenden Vertrages mit den Krankenkassen. Dabei muss der Gleichbehandlungsgrundsatz gewahrt werden. In den konkreten Verträgen vor Ort werden dann die Einzelheiten der Versorgung festgelegt. Dabei sind die regionalen Besonderheiten angemessen zu berücksichtigen. Neu soll auch den besonderen Belangen von Kindern durch einen gesonderten Rahmenvertrag Rechnung getragen werden.

Mit dieser gesetzlichen Regelung wurde letztendlich den vom DCV - von Beginn der neuen Versorgung an  - vertretenen Vorschlägen zur Ausgestaltung der SAPV entsprochen.

Fristen sind zu kurz

Die Frist des Gesetzgebers zum Abschluss eines Rahmenvertrags bis zum 30. September 2019 war freilich "sportlich" gesetzt, mussten sich doch zunächst die berechtigten Leistungserbringer erst noch bewerben und mit einer entsprechenden Frist eingeladen werden. Die Verhandlungen zu einem Rahmenvertrag konnten daher faktisch erst Ende März 2019 beginnen. Komplizierend kamen folgende Umstände hinzu: Da bis zur Einladung zu den Verhandlungen nicht klar war, wer alles zu den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und Palliativversorgung auf Bundesebene zu zählen ist, konnten auf der Seite der Leistungserbringer vor Beginn der Verhandlungen keine vorbereitenden Abstimmungsgespräche durchgeführt werden. Auch die Heterogenität der verschiedenen Verbände macht es nicht einfacher: Auf der Bank der Leistungserbringer sitzen neben den Verbänden der freien Wohlfahrtspflege der Deutsche Hospiz- und Palliativverband, mehrere private Pflegeverbände sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der SAPV, ein neuer Verband, der sich erst 2015 auf Bundesebene formierte, sich aber als die maßgebliche Interessenvertretung der SAPV auf Bundesebene versteht. Erschwerend kam hinzu, dass aufseiten der Leistungserbringer noch während der bereits seit über einem halben Jahr laufenden Verhandlungen ein weiterer Verband zu den Verhandlungen hinzustieß.

Kooperations- oder Arbeitgebermodell?

Ein weiterer Umstand, der die Verhandlungen nicht einfach macht: Die Versorgung hat sich regional sehr unterschiedlich entwickelt. Mit der SAPV wurde eine neue Versorgungsform geschaffen, in der Ärzte und Pflegende gemeinsam eine multiprofessionelle besonders koordinierte und abgestimmte Leistung am Bett des Patienten erbringen - ein Novum in der ambulanten Versorgungslandschaft, die sonst eher ein Nebeneinander der verschiedenen Leistungserbringer (ambulant niedergelassene Ärzte, ambulante Pflegedienste, ambulante Hospizdienste und weitere) kennt. Dieses Miteinander der verschiedenen Professionen in einer Versorgungsform birgt einige organisatorische, organisationsrechtliche und juristische Problemstellungen, die zu sehr unterschiedlichen Strukturen in der gemeinsamen Leistungserbringung geführt haben. Neben einem "Kooperationsmodell", bei dem verschiedene Leistungserbringer bei der Erbringung der Leistung miteinander abgestimmt kooperieren, gibt es auf der anderen Seite des Spektrums ein "Arbeitgebermodell", bei dem die Mitarbeiter des SAPV-Teams fest beim Träger des SAPV-Teams angestellt sind. Dazwischen gibt es jede Menge Mischformen und damit sehr unterschiedliche Versorgungsmodelle. Diesen sehr unterschiedlichen Modellen in einem einheitlichen Rahmenvertrag gerecht zu werden, ist eine nicht ganz einfache Aufgabe. Zumal mit der Öffnung des Marktes durch den neuen Kontrahierungszwang etablierte SAPV-Teams Sorge vor zunehmender Konkurrenz haben und versuchen, die Hürden möglichst hochzuschrauben.

Gesicherte Zahlen sind nötig

Dem DCV ist es ein Anliegen, dass die Qualität der Leistung beschrieben und damit gesichert ist, dass bestehende Strukturen und Modelle auch mit dem neuen Rahmenvertrag weiterhin arbeiten können und dass dort, wo bisher keine Versorgung gewährleistet ist, und das sind vor allem ländliche Gebiete, künftig besser mit SAPV versorgt werden können.

Was wohl in diesem Rahmenvertrag nicht geregelt werden wird, ist, dass die psychosoziale Begleitung durch qualifizierte Fachkräfte ein selbstverständlicher Teil der Versorgung in der SAPV wird. Auch eine bundesweite Statistik zu der Versorgungslandschaft und Versorgungstiefe wird noch eine zukünftige Aufgabe bleiben, denn der Bericht des GKV-SV zur SAPV gibt weder zu qualitativen noch zu quantitativen Daten bisher sehr viel her. Wir wissen zum Beispiel nicht, welche Leistungen in welcher Versorgungstiefe konkret erbracht werden, wer vor Ort bei der Leistungserbringung wirklich miteinander kooperiert, ob und wie die Koordination der Versorgung vor Ort funktioniert oder auch einfach nur, wie viele Menschen mit welchem Beschäftigungsgrad in der SAPV arbeiten etc. Damit die SAPV dazu beitragen kann, dass die Menschen zunehmend dort sterben können, wo sie bis zuletzt auch leben möchten, wäre zudem auch eine bundesweite Statistik zum Ort des Versterbens notwendig. Hier bleibt also zukünftig noch einiges für den DCV zu tun, bis wir zu einer nachvollziehbaren transparenten und qualitativ guten Versorgung mit SAPV in Deutschland kommen.