Krankenkassen sollten die medizinische Behandlungspflege in Altenheimen bezahlen

Blutdruckmessung im Rahmen der Behandlungspflege: Zu Hause durchgeführt, wird sie von der Krankenkasse vergütet, im Heim hingegen nicht.Fotolia/juefraphoto

Seit Jahren fordert der Verband katholischer Altenhilfe in Deutschland (VKAD), dass in den Altenheimen die medizinische Behandlungspflege aus der Krankenversicherung finanziert werden soll. Denn hier klafft seit Einführung der Pflegeversicherung eine Gerechtigkeitslücke. Bei der Einführung der Pflegeversicherung wurde zunächst übergangsweise die Regelung getroffen, dass die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in stationären Altenhilfeeinrichtungen pauschal aus den Mitteln der Pflegeversicherung finanziert werden. Diese zeitliche Befristung wurde jedoch zum Leidwesen der Bewohner(innen) und der Heimträger zu einer Dauerlösung erklärt. Die bestehende pauschalisierte Vergütung seitens der Pflegeversicherung steht in keiner Relation mehr zu den tatsächlichen Aufwendungen. Die Krankenkassen sparen so mit jedem Umzug eines behandlungspflegerisch versorgten alten Menschen in eine stationäre Pflegeeinrichtung die jeweiligen Aufwendungen, die im häuslichen Bereich vergütet werden. Die Folgen sind für die Pflegebedürftigen, für die Pflegenden und die stationären Einrichtungen als sehr problematisch einzustufen.

Pflegeversicherung zahlt für Krankenversicherung

Während den ambulant versorgten Patienten die ärztlich verordneten Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege aus der Krankenversicherung erstattet werden, gehen die Bewohner(innen) in den stationären Pflegeeinrichtungen leer aus. Hier müssen die Kosten der Behandlungspflege - nach derzeitiger Gesetzeslage - aus der Pflegeversicherung mitgetragen werden. Diese Kosten fließen in die zu entrichtenden Eigenanteile der Bewohner(innen) mit ein, obwohl diese weiterhin Beiträge für die Krankenversicherung entrichten.

Um diese Thematik in die politische Diskussion zu bringen, war es notwendig, zu erfassen, über welche Beträge hier verhandelt wird. Zur Ermittlung der Kosten liegen schon Untersuchungen vor, wobei die Werte eine Spannweite von 217 bis 1117 Euro pro Bewohner(in) und Monat aufweisen. Daher hat der VKAD im Jahr 2016 eine Projektgruppe zur Ermittlung der Kosten der medizinischen Behandlungspflege in den stationären Einrichtungen der Altenhilfe initiiert. In der Projektgruppe waren Vertreter(innen) der stationären und ambulanten Einrichtungen sowie der Diözesan-Caritasverbände.

Die Erhebung der finanziellen Aufwendung der medizinischen Behandlungspflege in der stationären Altenhilfe ist komplex, da in den Einrichtungen hierzu in der Regel keine Daten vorhanden sind. Daher wurde der Ansatz gewählt, die Kunden der ambulanten Pflegedienste, die zwischen 2014 und 2016 in eine stationäre Einrichtung der Altenhilfe übergesiedelt sind, als Untersuchungspopulation heranzuziehen. Es wurde angenommen, dass diese die Heimpopulation annähernd widerspiegeln. Der Vorteil dieser Methodik liegt in der einfachen Erfassung der relevanten Daten durch die Abrechnungssystematik der ambulanten Pflegedienste. Zur Erhebung der Leistungen der medizinischen Behandlungspflege wurde der letzte vollständige Abrechnungsmonat vor Einzug in eine stationäre Einrichtung herangezogen. Es wurden nur die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege erfasst, die nach SGB V mit den Krankenkassen abzurechnen sind. Dies schließt alle Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) aus, die den Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung betreffen. Zur Daten­erhebung hat die Projektgruppe einen standardisierten Erhebungsbogen entwickelt. Insgesamt flossen 576 Datensätze von 35 ambulanten Diensten aus sieben Bundesländern in die Auswertung ein.

Kosten: etwa 474 Euro pro Bewohner

Mittels der soziodemografischen Merkmale der Untersuchungspopulation wie Alter, Geschlecht, Pflegestufe und Kassenzugehörigkeit ließ sich belegen, dass diese nahezu identisch mit denen der Heimpopulation sind. Zugrunde gelegt wurde hier die Pflegestatistik. Damit ist der Untersuchungsansatz grundsätzlich anwendbar. Die Erhebung hat gezeigt, dass 425 Pflegebedürftige bei der Übersiedlung in eine stationäre Einrichtung Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Anspruch genommen haben. Das sind etwa 70 Prozent. Die Untersuchung hat auch gezeigt, dass für die stationären Einrichtungen der Altenhilfe ein durchschnittlicher finanzieller Aufwand von 474,75 Euro pro Bewohner(in) im Monat entsteht, welche(r) Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Anspruch nimmt.

Dieser Durchschnittswert dient auch der Hochrechnung für die zu erwartenden Gesamtkosten, welche die Krankenkassen in stationären Pflegeeinrichtungen pro Jahr aufwenden müssten. Hierzu wird der monatliche Betrag auf ein Jahr hochgerechnet und anhand der Anzahl der Heimbewohner(innen) aus der Pflegestatistik multipliziert. Hierbei wird die Zahl der Heimbewohner(innen) von 2013 herangezogen, die mit 764.431¹ angegeben ist.

Unter der Annahme, dass nur circa 70 Prozent der Heimbewohner(innen) Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Anspruch nehmen, wird der Betrag anschließend um 30 Prozent reduziert. Nach dieser Rechnung kommen wir auf einen Betrag von ­circa drei Milliarden Euro, welcher theoretisch durch die Pflegeversicherung und die Heimbewohner(innen) getragen wird.

Das Geld könnte Bewohner entlasten

Um ein differenziertes Bild über die Gesamtkosten geben zu können, werden im nächsten Schritt die Kosten für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und private Krankenversicherung (PKV) getrennt voneinander betrachtet. Zur genaueren Abgrenzung der Kosten für die GKV und die PKV werden die durchschnittlichen Beträge nach Kassengruppe verwendet. Hierzu werden die Daten des Zahlenberichts 2014 der PKV herangezogen. Die Anzahl der PKV-Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen belief sich im Jahr 2013 auf 47.128.² Somit kann der Schätzwert für die jährlichen Leistungen der GKV für die medizinische Behandlungspflege in den stationären Einrichtungen mit circa 2,6 Milliarden Euro angegeben werden. Wenn nur die Hälfte der benannten Mittel in die Personalausstattung der Heime fließen würde, stünden pro Haus circa 2,5 zusätzliche Stellen zur Entlastung des Pflegepersonals zur Verfügung. Wenn die andere Hälfte zur Verringerung der Eigenanteile eingesetzt würde, führte dies zu deutlichen Entlastungen der Pflegebedürftigen und der Sozialhilfeträger.

Die verschiedenen Lösungsansätze müssen jedoch erst einmal diskutiert werden. Ein mögliches Modell wäre analog zu den Betreuungskräften nach § 43b, zusätzliches Pflegepersonal für die Behandlungspflege zu finanzieren.

Anmerkungen
1. Vgl. Statistisches Bundesamt:Pflegestatistik 2013. Wiesbaden, 2016, S. 9.
2. Zahlenbericht der Privaten Krankenversicherung 2015. Köln, Berlin, S. 63.