Christliche Patientenvorsorge auf dem Prüfstand

Es gibt in Form und Inhalt eine Vielzahl von Patientenverfügungen. Hier tut sich die aktuelle Auflage der „Christlichen Patientenvorsorge“ (CPV) eher positiv hervor. Die neue Auflage wurde am 27. August 2018 gemeinsam von der Deutschen Bischofskonferenz, der Evangelischen Kirche in Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Christlicher Kirchen in Deutschland veröffentlicht.¹ Mit ein wenig mehr Praxisnähe hätte diese CPV empfehlenswert werden können.

Beizeiten eine Patientenverfügung entwerfen: Dafür braucht es gute Informiertheit.DCV/kbö

Primär wendet sich der Text eher an kirchlich orientierte, palliativmedizinische Laien und gebildete Interessierte, die auch vor dem Textumfang nicht zurückschrecken. Die ausführliche Handreichung nutzt leider nicht die Chance, die Fakten sachlich zu vermitteln und praxisnahe Hilfe beim individuellen Ausfüllen der Vordrucke zu geben. Überdies wird den Akteuren in der aktuellen politischen Diskussion keine Unterstützung für eine angemessene Entscheidung gegen eine geschäftsmäßige Beihilfe zur Selbsttötung geboten, sondern es werden im Gegenteil eher Unsicherheiten verstärkt.

Für die „Sterbehilfe“-Diskussion nicht hilfreich

Der Begriff „Sterbehilfe“ soll nur an dieser Stelle gebraucht werden – und nur in Anführungszeichen,
weil man ihn in der Diskussion wegen der inhaltlichen Unklarheit nicht mehr benutzen sollte. Die meisten Menschen verstehen unter diesem Begriff eine Lebensverkürzung und nicht die Begleitung von Sterbenden. Doch leider taucht das Wort in der CPV an mehreren Stellen als verwässernder Euphemismus auf. Das schadet in der politischen Diskussion.

Kritik an der Auslegung der Beihilfe zur Selbsttötung

Seit zwei Jahren gibt es ein von verschiedenen Interessengruppen hart umkämpftes Gesetz zum Verbot geschäftsmäßiger Beihilfe zur Selbsttötung, den § 217 Strafgesetzbuch (StGB). Er bezieht sich beispielsweise auf Firmen, Vereine oder auch Einzelpersonen. Es wird in der CPV, wie auch in Begleittexten oder der Pressemitteilung zur Neuauflage von den Herausgebern betont, zur christlichen Einstellung gehöre „... auch eine deutliche Ablehnung der Tötung auf Verlangen und der ärztlichen Beihilfe zur Selbsttötung“. Diese Beschränkung auf die Tötung auf Verlangen und auf die rein „ärztliche“ Beihilfe setzt einen ganz falschen Akzent vor dem Hintergrund des eigentlichen Problems: der Suizidförderung durch Einzelne und Verbände. Zudem ist und bleibt die Tötung auf Verlangen wie auch die Mitleidstötung des Patienten in Deutschland ohnehin verboten und steht auch nicht zur Diskussion.

Die Beihilfe zur Selbsttötung ist übrigens hierzulande straffrei. Die Bundes- und die Landesärztekammern bieten lediglich in ihren Berufsordnungen verschiedene Formulierungen, dass Ärzt(inn)e(n) keine Beihilfe zur Selbsttötung leisten „sollen“ oder „dürfen“ und dass dies „keine ärztliche Aufgabe“ sei. Auch durch § 217 StGB wird die Beilhilfe in verzweifelten Einzelfällen nicht angetastet.

Kann es sein, dass die Autoren tatsächlich die geschäftsmäßige Beihilfe à la „Sterbehilfe Deutschland“ für nicht erwähnenswert halten? Das ist kaum zu glauben, wird doch gerade darum eine heftige politische, juristische sowie gesellschaftliche Diskussion geführt, und es steht dazu eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts an. Im Text wird die nichtärztliche Beihilfe wie auch die geschäftsmäßige Beihilfe aber nicht ausdrücklich als ablehnenswert genannt. Damit kommt der problematische Bereich der geschäftsmäßigen Beihilfe also gar nicht zur Sprache.

Fragen der Therapieeinwilligung

Ein großes Problem in Deutschland sind emotionale, medizinische und rechtliche Unsicherheiten bei allen Beteiligten, wenn es darum geht, lang oder kurz dauernde, vom Patienten unerwünschte und oft für die
Patient(inn)en nutzlose Versuche von Lebensverlängerung nicht fortzusetzen oder besser nach reiflicher Überlegung erst gar nicht zu beginnen. Die Aussagen der CPV hierzu sind prinzipiell richtig, aber doch zugleich unvollständig und für juristische Laien schnell irritierend:
„Ferner muss das Betreuungsgericht im Rahmen Ihrer (der) medizinischen Behandlung (des Patienten) angerufen werden, wenn

• Arzt und Bevollmächtigter sich nicht über den Patientenwillen einig sind und
• der Patient aufgrund der geplanten ärztlichen Maßnahme oder aufgrund der Weigerung des Bevollmächtigten, der vom Arzt vorgeschlagenen Maßnahme zuzustimmen, in die Gefahr des Todes oder eines schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schadens gerät.“²    

Allgemein gilt für jede Behandlung einer Patientin oder eines Patienten, dass nur behandelt werden darf, wenn

1. prinzipiell eine medizinische Indikation für diese Behandlung vorliegt;
2. die Behandlung auch und gerade in der vorliegenden Situation sinnvoll ist;
3. der Arzt den Patienten/die Patientin oder seine(n) Bevollmächtigte(n) oder Betreuer(in) so weit aufgeklärt hat, wie diese(r) es wünscht, und er dann in die Behandlung einwilligt.

Eine Beschränkung dieser Pflicht zur Übereinstimmung und Einwilligung nur auf die Gefahr des Todes oder den möglichen Schaden greift viel zu kurz, gilt sie in der Praxis doch zum Beispiel auch besonders für lebenserhaltende Maßnahmen wie die künstliche Gabe von Nahrung und Flüssigkeit, die, einmal begonnen, oft über lange Zeiträume lebenslang fortgesetzt werden.

Behandelnde Ärzt(inn)e(n) müssen Bevollmächtigte oder Betreuer(innen) also genauso umfassend wie den einwilligungsfähigen Patient(inn)en selber aufklären, welche medizinischen Maßnahmen möglich sind. Dann können Bevollmächtigte/Betreuer(innen) gemeinsam mit dem behandelnden Arzt entscheiden,welche der verschiedenen Maßnahmen in der vorliegenden Situation ärztlich angebracht sind und in welche der/die Patient(in) einwilligen würde, wenn er/sie sich äußern könnte. Besteht Einigkeit mit der behandelnden Ärztin oder dem Arzt, muss diese Entscheidung umgesetzt werden. Wenn nicht, muss der/die Mediziner(in) die Behandlung einem Kollegen übertragen, der mit dem (mutmaßlichen) Patientenwunsch einverstanden ist. Andernfalls muss ein Gericht um Hilfe und Entscheidung gebeten werden. Ersteres wird millionenfach in Deutschland so umgesetzt. Und wohl Tausende oder gar Zigtausende Patient(inn)en können hierzulande jedes Jahr nach solchen gemeinsam von Arzt und Bevollmächtigten oder Betreuer(innen) getroffenen Entscheidungen in Frieden sterben.

Im Notfall zählt, was der Patient möchte

Auch im Notfall gilt der Patientenwille, wenn er bekannt ist. Es ist bedenklich, wenn in der CPV
geschrieben wird, in der Notfallversorgung und ersten Behandlung schwerster Gesundheits-Verschlechterungen gehe es insgesamt um die „Therapie ..., die auf die Erhaltung des Lebens gerichtet ist“. Erst dann sollte „im weiteren Verlauf einer Erkrankung ... der Arzt nach einer Vorsorgeverfügung fragen …“ ³
Die folgende Ergänzung ist hingegen sehr hilfreich: „Entscheidungen, die im Rahmen einer Notfallsituation getroffen wurden, müssen regelmäßig daraufhin überprüft werden, ob sie weiterhin medizinisch angezeigt sind und vom Patientenwillen getragen werden.“⁴ Natürlich muss eine lebensrettende Therapie bei unbekanntem Patientenwillen umgehend sachgerecht eingeleitet werden. Aber die Behandler(innen) müssen dann unverzüglich den Patientenwillen herausfinden und den/die Bevollmächtigte(n) oder Betreuer(in) das Weitere entscheiden lassen. Ist weder ein Bevollmächtigter noch ein Betreuer vorhanden, muss spätestens am nächsten Werktag eine gerichtliche Betreuung eingesetzt werden. Oftmals ist es üblich, etliche Werktage lebenserhaltend zu behandeln, ohne den Patientenwillen zu kennen oder eine Erlaubnis durch eine(n) Betreue(r) erhalten zu haben.

CPV gilt nicht für Wachkoma

Nur dem/der aufmerksamen Leser(in) wird auffallen, dass die Wirkung der CPV ausdrücklich für die Situation des „Wachkomas“ nicht gilt. Gerade die Situation des sogenannten Wachkomas möchten die meisten Bürger(innen) gerne für sich geregelt wissen. Und was ist mit der Entscheidungsunfähigkeit nach Schlaganfall, Hirnverletzung, Demenz, Locked-in-Syndrom, Lähmungszuständen und anderem mehr? Denn auch diese werden in der CPV ausgeschlossen, wenn sie nicht ausdrücklich händisch eingefügt werden. Vor einer schier endlosen Lebenserhaltung in solchen Situationen haben die meisten Menschen große Angst. Aus der täglichen Arbeit kann man sagen, dass den allermeisten kirchlichen Mitarbeitenden (auch Klerikern) diese Reichweitenbegrenzung der Christlichen Patientenvorsorge nicht bekannt ist und sie diese auch nicht mittragen. Sogar Papst Johannes Paul II. ist am Ende seines schweren Parkinson-Leidens verstorben, weil die prinzipiell medizinisch indizierte, künstliche Ernährung über die PEG-Sonde auf seinen Wunsch hin nicht fortgeführt worden war. Gerade auch Papst Franziskus liegt dieses Thema sehr am Herzen; immer wieder betont er wie zum Beispiel 2017 vor der Welt-Ärztegesellschaft: „Nichtanwenden oder auch Nichtfortführen medizinischer Maßnahmen hat einen ethischen Wert, der sich von jenem der Euthanasie grundlegend unterscheidet.“
Zugleich wendet er sich immer wieder gegen die so weit verbreitete Übertherapie am Lebensende.

Dauerstreitpunkt Flüssigkeit in der Sterbephase

Am Lebensende ist es leider für viele ärztliche Kolleg(inn)en aus meist mangelnder Erfahrung heraus unvorstellbar, neben Beatmung, Dialyse, Medikamenten und künstlicher Ernährung auch die künstliche Flüssigkeitsgabe nicht weiter fortzuführen. Dass hier die CPV ausdrücklich als Formulierung vorschlägt, dass „künstliche Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen reduziert werden“⁵ soll, macht das Zulassen des Sterbens nicht einfacher. Von einer solchen Formulierung muss dringend abgeraten werden, führt sie doch in der Praxis oft zu Konflikten. Die Verfügung der Deutschen Palliativ-Stiftung schlägt stattdessen die folgenden drei Varianten zur „Ja-Nein“-Auswahl vor⁶:

• Hunger und Durst sollen nur auf natürliche Weise gestillt werden, auch mit Hilfe beim Essen und Trinken UND/ODER
• Ich wünsche eine fachgerechte Mund- und Schleimhautpflege sowie menschenwürdige Umgebung, Zuwendung, Körperpflege und Linderung von belastenden Symptomen wie zum Beispiel Schmerzen,
  Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe UND/ODER
• Ich wünsche eine künstliche Ernährung oder Flüssigkeitszufuhr, wie zum Beispiel mittels Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge, in die Haut).

Künstliche Flüssigkeitsgabe am Lebensende schadet fast immer den Patient(inn)en und verlängert auf jeden Fall die Sterbephase teils erheblich. Die meisten, die zur Versorgung am Lebensende aufgeklärt werden, lehnen mit diesem Wissen die künstliche Gabe von Flüssigkeit in der Sterbephase ab.

Auf den ersten Blick klingt das sehr irritierend: Manch einer hat rein emotional erhebliche Probleme mit dem Gedanken, dass man einem Menschen die künstliche Ernährung und besonders Flüssigkeitsgabe vorenthält. Es ist für die Patient(inn)en aber sicher völlig anders, als Laien zunächst glauben. Mit oder ohne palliative Sedierung ist nicht mehr essen und nicht mehr trinken am Lebensende völlig normal. Der Körper braucht es nicht mehr.

Unnötiges belastet; ein natürliches Sterben ohne Hunger und Durst, ohne Stress und Leid wird durch eine gute, palliative Begleitung ermöglicht.

Mehr Praxisnähe erwünscht

Die Version 2018 der CPV ist leider nur bedingt empfehlenswert. Beim genaueren Durcharbeiten der CPV findet der/die aufmerksame Leser(in) außer den genannten noch einige Stellen, die zur Diskussion gestellt werden sollen. Zu diskutieren wäre zum Beispiel noch, warum eine Vollmacht auf die Lebzeit begrenzt werden sollte, warum als palliative Sedierung ausdrücklich eine hochdosierte Schmerzmittelgabe genannt wird, ob eine Begleitung eines Suizidwilligen in die Schweiz tatsächlich und sicher strafbar ist, warum palliative Maßnahmen im Text auf die Todesnähe begrenzt scheinen, der unklare Begriff des Wachkomas gebraucht wird, warum es vorgeschlagen wird, Wiederbelebungs-Maßnahmen zu unterlassen, aber unerwähnt bleibt, dass auch die Option besteht, sie nicht weiter fortzuführen, wenn es nicht im Patientensinne war.

Sehr schade, dass man für die Neufassung die Sicht jener Praktiker(innen) aus den Bereichen Recht und Medizin nicht ausreichend berücksichtigt hat, die die Verfügungen bei Patient(inn)en, die ihren Willen nicht mehr mitteilen können, anwenden müssen. Letztlich ist es notwendig, die CPV grundlegend an die Versorgungswirklichkeit des Jahres 2018 anzupassen.

Anmerkungen

1. www.dbk.de, Suchwort „Christliche Patientenvorsorge“.
2. CPV, S. 21, S. 24.
3. Ebd., S. 32.
4. Ebd., S. 32.
5. Formulare, S. 6.
6. www.palliativstiftung.de/publikationen/vorsorgemappe