Vulnerable Patientengruppen dürfen nicht untergehen

Zahlreiche Studien sagen voraus, dass angesichts des medizinisch-technischen Fortschritts und der demografischen Entwicklung die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung steigen werden. Nun ist es an sich eine gute Nachricht, dass die Bürger(innen) immer älter und die medizinischen Möglichkeiten immer besser werden. Aber vor diesem Hintergrund müssen wir uns auch überlegen, ob wir uns jeden medizinischen Fortschritt unabhängig von den Kosten noch leisten können und wollen. Die Gesundheitspolitik hat sich bisher vor allem um die Finanzierung und die Effektivität des öffentlichen Versorgungssystems, also der gesetzlichen Krankenversicherung, Gedanken gemacht. Nun kann eine gerechte Verteilung der finanziellen Lasten ebenso wie der Abbau von Verschwendung im System („Rationalisierung“) den Kostenanstieg bremsen, aber wohl nicht verhindern. Wir müssen daher auch über die Leistungsseite des Systems nachdenken.

Benachteiligte leiden bereits heute

Dies ist aber aus nachvollziehbaren Gründen äußerst unpopulär. Gesundheit ist ein Gut, das existenziell ist und auch die Bedingung für viele andere Lebensvollzüge darstellt. Eine Beschränkung medizinisch notwendiger oder zumindest sinn­voller Leistungen aus Kostengründen („Rationierung“) wird daher vielfach als besonders problematisch und sogar als unethisch angesehen. Zudem möchten wir auch eine soziale Differenzierung des Zugangs zur medizinischen Versorgung, also eine „Zweiklassenmedizin“, vermeiden. Dies setzt jede Leistungsbeschränkung unter einen enormen politischen Druck, weil es sich in einer freiheitlichen Gesellschaft und in einem Europa ohne Grenzen gar nicht verhindern lässt, dass diese Leistungen dann privat versichert oder zugekauft werden – wenn man über die notwendigen Mittel verfügt.

Eine Diskussion über Leistungsprioritäten und -grenzen lässt sich wohl trotzdem nicht vermeiden. Dies wird deutlich, wenn man die Alternativen betrachtet. Wenn die zur Verfügung stehenden Mittel begrenzt sind, bliebe es bei wachsendem Angebot und Bedarf sonst der medizinischen Versorgung überlassen, im Einzelfall zu entscheiden, welche Leistungen für wen erbracht oder auch nicht erbracht werden. Diese sogenannte implizite Rationierung wirft aufgrund ihrer Intransparenz und Unvorhersehbarkeit nicht nur erhebliche rechtsstaatliche Probleme auf und belastet die Arzt-Patienten-Beziehung. Sie ist auch gerade für vulnerable Patientengruppen gefährlich: Es gibt sehr ernstzunehmende Indizien dafür, dass in den hier entstehenden unklaren Verhandlungssituationen typischerweise Personen mit schweren und chronischen Krankheiten, Behinderungen, hohem Alter, niedrigem Sozialstatus oder geringer Bildung ihre Interessen nicht durchsetzen können. Insofern könnte es ein wenig heuchlerisch sein, wenn eine Diskussion über Leistungsbeschränkungen mit dem Argument verweigert wird, diese Patient(inn)en könnten unter Beschränkungen besonders leiden. Vermutlich tun sie dies heute schon, nur sieht man das nicht so klar. Eine offene Debatte über Versorgungsprioritäten gäbe uns wenigstens die Möglichkeit, den besonderen Versorgungsbedarf dieser Patientengruppen zu berücksichtigen.

Soziale Schicht beeinflusst Lebenserwartung

Dann bliebe nur der Weg, die für das Gesundheitswesen zur Verfügung stehenden Ressourcen stetig zu erhöhen, also „mehr Geld ins System“. Dafür kann sich das Gemeinwesen zweifellos entscheiden, aber es ist mehr als fraglich, ob dies klug wäre. Inzwischen wissen wir, dass sowohl der Gesundheitszustand der Bevölkerung als auch die soziale Verteilung der Gesundheitschancen nicht nur – vielleicht nicht einmal maßgeblich – vom Zugang zur medizinischen Versorgung abhängen, sondern auch von anderen Faktoren wie Umweltbelastungen, dem Bildungsstand und der Sozialstruktur. Dass zwischen männlichen Angehörigen der obersten und der untersten sozialen Schichten auch in Deutschland die Lebenserwartung bis zu zehn Jahren differiert, lässt sich nicht mit einer unterschiedlichen medizinischen Versorgung erklären – und schon gar nicht mit dem Unterschied von gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Auch wenn man nur auf das Gut Gesundheit selbst blickt, wäre es daher untunlich, die finanziellen Ressourcen im großen Stil in das Versorgungssystem zu lenken. Denn wenn die Mittel – wie immer – knapp sind, kann man das Gute, das man im Versorgungssystem tut, nicht gleichzeitig im Umweltschutz oder in der Bildungspolitik bewirken.

Nach welchen Kriterien soll priorisiert werden?

Man wird daher auf Dauer nicht umhinkommen, Versorgungsprioritäten zu definieren („Priorisierung“) – mit der Folge, dass bei begrenzten Mitteln bestimmte Maßnahmen aus dem Leistungskatalog des öffentlichen Versorgungssystems herausfallen können. Damit stellen sich zwei zentrale Fragen: Nach welchen Kriterien soll priorisiert (und gegebenenfalls rationiert) werden, und wer entscheidet über diese Kriterien? Auf den ersten Blick ist die erste, inhaltliche Frage fundamental. Auf einen zweiten Blick wird man aber bemerken, dass diese Kriterien und insbesondere ihre sinnvolle Kombination permanent umstritten bleiben werden, so dass in der politischen Realität die zweite, institutionelle Frage von großer Bedeutung sein wird.

Naheliegend ist es, zunächst einmal diejenigen medizinischen Maßnahmen zu posteriorisieren, also nach hinten zu stellen oder auszuschließen, deren Nutzen für den Patienten nicht oder nur sehr vage nachgewiesen ist oder deren Kosten-Nutzen-Verhältnis sehr schlecht ist. Intuitiv ist es plausibel, dass mit den verfügbaren Ressourcen möglichst viel gesundheitlicher Nutzen bewirkt werden sollte. Denkt man genauer über diese Kriterien nach, drängen sich doch – ganz abgesehen von der Schwierigkeit, den Nutzenbegriff sinnvoll zu definieren und zu operationalisieren – kritische Nachfragen auf: Soll es gar nicht darauf ankommen, wie der bewirkte Nutzen verteilt ist? Müsste nicht etwa eine Maßnahme, deren Nutzen fraglich oder die sehr teuer ist, trotzdem eine gewisse Priorität besitzen, wenn sie der Behandlung schwerer Krankheiten oder gar der Lebensverlängerung dient? Diese Einstellung findet nun auch einen Rückhalt in der – umstrittenen – neueren Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts: Danach ist es mit der Verfassung nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer umstrittenen alternativmedizinischen Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Bedürftigkeit des Patienten und die Dringlichkeit der Behandlung geraten hier in einen Konflikt zu einem effizienten Mitteleinsatz, ohne dass klar wäre, wie dieser Konflikt zu lösen ist.

Der gesundheitsökonomische Ansatz betont regelmäßig das Ziel der Nutzenmaximierung. Dies ist auf den ersten Blick auch nicht unplausibel, weil mehr Ge­sundheit immer besser als weniger ist. Bei näherem Hinsehen bekommt man aber Zweifel. Schließlich halten wir ein Versorgungssystem nicht vor, um irgendeine Volksgesundheit zu maximieren, sondern weil wir kranke Menschen in ihrer Not nicht alleinlassen wollen. Wenn man aber vom einzelnen Patienten ausgeht, wird es nicht ohne weiteres möglich sein, ihm eine Behandlung mit dem Argument zu verweigern, dass der Einsatz der eingesparten Ressourcen bei anderen Patien­t(in­n)en mehr Nutzen stiften könne. Wem besonders am Schicksal schwer kranker Menschen gelegen ist, der sollte den Anspruch auf eine gleiche, bedarfsgerechte Versorgung gegenüber utilitaristischen, rein am Gesamtnutzen ausgerichteten Anwandlungen verteidigen. Die Versorgung dieser Patient(inn)en weist häufig ein besonders schlechtes Kosten-Nutzen-Verhältnis auf, so dass sie sich nicht mehr zu „lohnen“ scheint. Auch ist es heikel, wenn der Behandlung von älteren oder behinderten Patient(inn)en ein geringerer Wert zugeschrieben wird, weil ihre Lebenserwartung und -qualität geringer sind. Dieser Konflikt zwischen einer konsequentialistischen¹ und einer deontologischen² Sichtweise wird die Priorisierungsdiskussion voraussichtlich maßgeblich prägen.

Diskussion über knappe Ressourcen nicht unethisch

Wer soll aber entscheiden, nach welchen Kriterien Priorisierungen und Leistungsbeschränkungen vorgenommen werden? Dass für diese Entscheidungen die sogenannte Gemeinsame Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung auf Dauer eine hinreichende Legitimation besitzt, dürfte eher unwahrscheinlich sein. Die Ärzteschaft hat daher vorgeschlagen, einen mit Mediziner(inne)n, Ethiker(in­ne)n und Jurist(inn)en besetzten Gesundheitsrat einzurichten. Daran ist gewiss richtig, dass Priorisierungsentscheidungen wissenschaftlichen Sachverstand voraussetzen. Letztlich werden derartige Gremien nur eine beratende Funktion haben können, weil in einem demokratischen Gemeinwesen die wesentlichen Entscheidungen von den demokratisch legitimierten Organen – also dem Parlament und der Regierung – getroffen werden müssen. Jedenfalls in den Grundsatzfragen muss die Politik Farbe bekennen, nach welchen Kriterien priorisiert und posteriorisiert werden soll. Viel wäre schon gewonnen, wenn allgemein akzeptiert würde, dass an einer Diskussion über den sinnvollen Einsatz der knappen Ressourcen im Gesundheitswesen nichts Unethisches ist. Im Gegenteil: Diese Diskussion ist ethisch dringend geboten!              

Anmerkungen

1. Den moralischen Wert einer Handlung aufgrund ihrer Konsequenzen beurteilend.
2. Die ethischen Pflichten des Menschen betreffend.