Was tun Kommunen, um die häusliche Pflege zu stärken?

Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels haben Politik und Gesellschaft bei der Altenpflege große Herausforderungen zu meistern. Die Förderung des Grundsatzes "ambulant vor stationär" gilt dabei als zentral für die Zukunftsfähigkeit des deutschen Pflegesystems. Auf Ebene der Landkreise und kreisfreien Städte ist bislang allerdings eine enorme Varianz beim Stand und bei der Entwicklung der ambulanten Versorgungsanteile zu beobachten. Beeinflussbare Erklärungsfaktoren für diese Unterschiede wurden nun erstmals erforscht.

Für eine mindestens bis zum Jahr 2050 kontinuierlich steigende Zahl an Pflegebedürftigen gilt es, bundesweit eine bedürfnisorientierte Versorgung zu gewährleisten. Prognosen gehen davon aus, dass allein bis zum Jahr 2030 die Zahl der Pflegebedürftigen um fast 30 Prozent auf knapp 3,4 Millionen steigt, im Jahr 2050 werden bis zu 4,5 Millionen Pflegebedürftige erwartet.¹

Da gleichzeitig das familiäre Pflegepotenzial langfristig zurückgeht, wird dies insgesamt zu einem deutlich steigenden Bedarf an professioneller Pflege führen.

Zentrale Herausforderung: Wie wird künftig gepflegt?

Wie Umfragen zeigen, bevorzugt dabei die große Mehrheit der Pflegebedürftigen und Angehörigen eine ambulante Versorgung gegenüber einer Ver­sorgung im Heim.² Dieser Grundsatz "ambulant vor stationär" ist auch im ­Sozialgesetzbuch (SGB) XI - "Soziale Pflegeversicherung" als Handlungsleitlinie festgelegt.

Große Unterschiede ­zwischen den Kommunen

Während bundesweit seit der Jahrtausendwende keine entscheidende Stärkung des ambulanten Sektors gegenüber dem stationären Sektor zu verzeichnen ist, zeigen sich in allen Bundesländern zwischen den verschiedenen Landkreisen und kreisfreien Städten große Unterschiede beim Stand und bei der Entwicklung der ambulanten Versorgungsanteile. Ende 2011 bewegte sich der Anteil der professionellen ambulanten Pflege zwischen rund 15 Prozent im Landkreis Amberg-Sulzbach und knapp 40 Prozent im Kreis Elbe-Elster (vgl. Abb. 1, S. 10).³

Auch bei den Entwicklungen gibt es immense Unterschiede: Während der ambulante Anteil in der Stadt Fürth seit 1999 um fast elf Prozent zugunsten des stationären Sektors zurückging, stieg er in Weimar - bei gleichzeitigem Rückgang des stationären Anteils - um mehr als 16 Prozent (vgl. Abb. 2, oben).⁴

Diese Unterschiede auf kommunaler Ebene waren bislang nicht ausreichend erforscht worden. Statistische Voranalysen haben zudem gezeigt, dass sich diese nur zu einem geringen Grad auf soziodemografische Faktoren wie Alter, Familienstand und Haushaltseinkommen der Pflegebedürftigen beziehungsweise die Pro-Kopf-Steuereinnahmen oder die Siedlungsdichte der Kommune zurückführen lassen. Anhand dieser Faktoren lassen sich nur circa 20 Prozent der Unterschiede der beobachteten Varianz beim Anteil der ambulanten Versorgung erklären. Die einzigen Variablen mit signifikant hoher Erklärungskraft betreffen dabei das Alter der Pflegebedürftigen.

Beeinflussbare Erklärungsfaktoren für die kommunalen Unterschiede bei den pflegerischen Versorgungsanteilen zu identifizieren, war daher Ziel der Studie "Kommunale Gestaltungsmöglichkeiten bedürfnisorientierter Pflegestrukturen"⁵. Hierbei sollte auch aufgezeigt werden, welche Ansätze in Deutschland auf kommunaler Ebene zur Stärkung ambulanter Pflege beitragen können.

Rahmenbedingungen für Kommunen sind schwierig

Zu beachten ist dabei, dass den Kom­munen hierarchische Steuerungsmöglichkeiten weitgehend fehlen, da mit der Einführung der Pflegeversicherung die Steuerungskompetenzen im Pflegesystem auf Bundes- und Landesebene zentralisiert wurden. Die Aktivitäten einzelner Kommunen sind daher überwiegend auf den freiwilligen Aufgabenbereich im Rahmen der Daseinsvorsorge beschränkt. Die wesentlichen Rahmenbedingungen werden dabei durch das SGB XI und in den einzelnen Landespflege- und Landesheimgesetzen festgelegt.

Kommunale Pflichtaufgaben ergeben sich lediglich aus der Trägerschaft für die Hilfen zur Pflege als einer Sozialhilfeleistung sowie der Zuständigkeit für die Heimaufsicht, sofern diese Aufgaben im Landesgesetz den Kommunen übertragen wurden. Einzelne Landesgesetze sehen darüber hinaus konkrete Pflegeplanungs-, Vernetzungs- oder Beratungspflichten für die Kommunen vor. In den SGB XI und XII werden den Kommunen zusätzlich eine Mitverantwortung für die pflegerische Versorgung der Bevölkerung sowie nicht weiter spezifizierte Aufgaben der Altenhilfe zugewiesen.

Immer mehr Kommunen beschäftigen sich in den letzten Jahren trotz dieser insgesamt beschränkten rechtlichen Verantwortung verstärkt mit der Pflegethematik, weil die Bürger hier zunehmend Unterstützung erwarten und in vielen Kommunen zudem die Ausgaben für die Hilfen zur Pflege stark ansteigen.

Untersuchungsmethodik

Auf Basis der Ergebnisse des Kreisvergleichs der Pflegestatistik sowie weiterer relevanter soziodemografischer Daten wurden bundesweit zehn Landkreise und sechs kreisfreie Städte für die Teilnahme an der Studie ausgewählt. Dabei wurden zum einen Kommunen untersucht, die über besonders ambulant geprägte pflegerische Versorgungsstrukturen verfügen. Diesen wurden andererseits Kommunen mit einer stark stationär ausgerichteten Pflegeversorgung gegenübergestellt. Die lokalen Pflegestrukturen und Akteursnetzwerke dieser Kommunen wurden im Rahmen von Fallstudien analysiert.

In den 16 Kommunen wurden hierzu insgesamt 200 Interviews mit knapp 250 zentralen Akteuren des jeweiligen kommunalen Pflegemarkts geführt. Zu diesen zählten neben Mitarbeitenden der Kommunalverwaltung insbesondere Sozial­dezernen­t(inn)en, ausgewählte ambulante Pflegedienste und Pflegeheime, Ver­­treter(innen) lokaler ehrenamtlicher ­Initiativen, die zentralen Beratungsstellen ­beziehungsweise Pflegestützpunkte, Re­gio­nalvertretungen der Pflegekassen, kommunale Wohnungsgesellschaften so­wie die Sozialdienste und geriatri­schen/ ge­rontopsychiatrischen Fachabteilungen der Krankenhäuser.

Ergebnisse: vier Ansätze, die ­ambulante Pflege stärken

Im Rahmen der vergleichenden Untersuchung konnten vier zentrale Steuerungsansätze zur Stärkung ambulanter Altenpflege auf kommunaler Ebene identifiziert werden, die in den "ambulanten" Untersuchungskommunen deutlich ausgeprägter waren als in den Kontrollkommunen mit einer stark stationär ausgerichteten Pflegeversorgung. "Steuerung" meint hierbei jegliche zielgerichtete Beeinflussung von Akteurshandeln.

1. Es wurden effektive Vernetzungs­gremien aufgebaut
Umfassende und aktive Vernetzungsgremien für die lokalen Pflegeakteure sind ein wesentlicher Steuerungsansatz, um ambulante Pflegestrukturen zu stärken, da im Rahmen solcher Netzwerke Versorgungslücken aufgezeigt und Kooperationen initiiert werden. Die Wirksamkeit solcher Gremien kann insbesondere erhöht werden, wenn sie in thematische Arbeitskreise untergliedert werden, die mit klaren Arbeitsaufträgen ausgestattet sind. Zu den weiteren Erfolgsfaktoren zählen insbesondere offene und inklusive Partizipationsmöglichkeiten, die gemeinsame Vereinbarung grundlegender Zielstellungen, eine aktive Koordinationsrolle seitens des Kreises beziehungsweise der Stadt sowie eine hohe Kooperationsbereitschaft der Wohlfahrtsverbände vor Ort.

2. Die Kommunalverwaltung nutzt aktiv ihre Gestaltungsmöglichkeiten
Trotz der beschriebenen eingeschränkten rechtlichen Möglichkeiten wurden eine aktive Kommunalverwaltung und ein(e) unterstützende(r) Sozialdezernent(in) mit einem ausdrücklichen Gestaltungsanspruch im Bereich von Altenpflege und Altenhilfe als wichtiger Steuerungsansatz identifiziert. Wirksame Maßnahmen stellen dabei neben der Koordination von Vernetzungsgremien insbesondere die Initiierung partizipativer Pflegeplanungen sowie die Begleitung und Förderung ehrenamtlicher Besuchsdienste und Nachbarschaftshilfen dar, denen eine wichtige stützende Rolle in vielen Kommunen zukommt. Um ihre Rolle effektiv ausfüllen zu können, benötigt die Sozialverwaltung ein ­Mindestmaß an Personalressourcen mit ausgewiesenen koordinierenden und ­planerischen Aufgabenschwerpunkten. In zahlreichen Kommunen ist dies bislang nicht ausreichend umgesetzt.

3. Die Kommunen beraten Investoren und Träger
In zahlreichen Kommunen zeigte sich, dass eine kommunale Investoren- und Trägerberatung aktiv genutzt wurde, um den Grundsatz "ambulant vor stationär" im lokalen Pflegemarkt zu stärken. Zentral ist hier eine enge Abstimmung unter den ­vielen potenziell beteiligten Verwaltungsstellen inklusive der kreisangehörigen Gemeinden. Einige Kommunen konnten in diesem Rahmen - trotz des grundsätzlich freien Marktzugangs für Pflege­einrichtungen - vorhandene Spielräume nutzen, um einen "überdimensionierten Bauboom" klassisch stationärer Einrichtungen zu verhindern. Als vermeintlich einfache Lösung für die Versorgung eines pflegebedürftig gewordenen Menschen können vorhandene stationäre (Über-) Kapazitäten nämlich eine "Sog­wirkung" auf die kurzfristig oft mit der Pflegeorganisation überforderten Angehörigen ausüben und eigentlich funktionierende ambulante Strukturen schädigen, so die Erfahrung vieler Interviewpartner(innen). Innovative ambulante Träger, etwa im Bereich neuer Wohnformen, wurden in zahlreichen Kommunen durch die Investoren- und Trägerberatung entscheidend unterstützt.

4. Tagespflegeangebote ermöglichen Angehörigen Auszeiten
Tagespflegerische Angebote können pflegende Angehörige tageweise entlasten und somit häusliche Pflegearrangements stabilisieren sowie Heimeintritte hinauszögern. Der wirtschaftliche Betrieb von Einrichtungen der Tagespflege wird bislang bundesweit als große Herausforderung beschrieben. In einigen Kommunen zeigte sich, dass die Kommune den Aufbau von Tagespflegeeinrichtungen entscheidend unterstützen konnte, etwa durch eine fundierte Beratung zu den wirtschaftlichen und rechtlichen Anforderungen, Kontaktherstellung zu erfahrenen Trägern, Vermittlung von Grundstücken oder dem Einräumen von Kompromissen bei bau- und heimrechtlichen Anforderungen.

Kombinierte ein Träger den Betrieb einer Tagespflegeeinrichtung mit dem Betrieb eines ambulanten Pflegediensts, ergaben sich wichtige Synergien. Einige Wohlfahrtsverbände haben auf Basis einer strategischen Grundsatzentscheidung so­gar damit begonnen, komplette Versorgungsketten im ambulanten und pflege­nahen Bereich aufzubauen.

Sonstige Ergebnisse

In einzelnen Kommunen kam weiteren Steuerungsansätzen eine wichtige Funk­tion bei der Stärkung der ambulanten Pflegestrukturen zu. Hierzu zählen umfangreiche ambulante Betreuungsangebote für Demenzerkrankte und Angehörige, wirksame Beratungsstrukturen, die Einbindung gerontopsychiatrischer und geriatrischer Akteure in die kommunalen Pflegemärkte, die Optimierung des Überleitungsmanagements von Krankenhäusern sowie die Schaffung eines guten Innovationsklimas für ambulante Lösungen auf dem kommunalen Pflegemarkt.

Die Pflegekassen wiesen - trotz ihrer im SGB XI verankerten umfangreichen Aufgaben als zentraler Kostenträger - untersuchungsgruppenübergreifend bis auf wenige Ausnahmen einen schwach ausgeprägten Gestaltungsanspruch in Bezug auf den kommunalen Pflegemarkt sowie eine geringe Vernetzung mit den kommunalen Pflegeakteuren auf.

Resümee und Ausblick

Entgegen der eingangs beschriebenen beschränkten rechtlichen Verantwortung von Kommunen im Pflegebereich zeigt sich, dass den kommunalen Pflegeakteuren durchaus Steuerungsmöglichkeiten zur Stärkung ambulanter Versorgungsformen zur Verfügung stehen. Es wurden verschiedene Steuerungsansätze identifiziert. Der Kommune selbst kommt eine entscheidende Rolle als Initiatorin und Moderatorin von erfolgversprechenden Ansätzen auf kommunaler Ebene zu. Dabei ist sie jedoch in hohem Maße auf die Mitwirkung der Gesamtheit der lokalen Pflegeakteure angewiesen. Eine zentrale Rolle kommt hier auch den professionellen Anbietern vor Ort zu. Insbesondere die Wohlfahrtsverbände - als zumeist größte Anbieter mit einer breiten Angebotspalette im vorpflegerischen, häuslichen und teilstationären Bereich - können entscheidend zu einer bedürfnisorientierten Weiterentwicklung lokaler Versorgungsstrukturen beitragen.

Der demografische Wandel gewährt den Pflegeakteuren momentan - dank des kurzfristig ansteigenden familiären Pflegepotenzials der "Babyboomer-Genera­tion" - ein Zeitfenster von zehn bis 15 ­Jahren, um zukunftsfähige Versorgungsstrukturen für die Zeit zu entwickeln, in der die Babyboomer-Generation selbst ins Pflegealter kommt und das derzeitige Pflegesystem unter immensen strukturellen Anpassungsdruck geraten wird.⁶ Die aufgezeigten Steuerungsansätze bieten den kommunalen Pflegeakteuren eine Möglichkeit, sich trotz begrenzter direkter Steuerungskompetenzen bereits jetzt auf den Weg zu machen.

Dabei müssen diese von den Akteuren auf Bundes- und Landesebene unterstützt werden. So sollten den Kommunen im SGB XI und konkretisierend in den ­Landespflegegesetzen Optionsrechte zur Nutzung von Planungsinstrumenten und Koordinationsgremien eingeräumt werden, um deren Steuerungsmöglichkeiten zu erweitern. Eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege hat im Mai 2015 hierzu erste Vorschläge vorgestellt, deren Umsetzung im Rahmen eines dritten Pflegestärkungsgesetzes für 2017 zugesagt wurde.7 Die dort vereinbarten Maßnahmen können jedoch nur ein erster Schritt sein. Zusätzlich sollten finanzielle Anreize zum Auf- beziehungsweise Ausbau planerischer und koordinierender Kapazitäten innerhalb der Kommunalverwaltungen gesetzt werden. Hierdurch könnten die Kommunen flächendeckend die erforderlichen Ressourcen aufbauen, um ihre wichtige Moderations- und Koordinationsfunktion im Pflege- und pflegenahen Bereich effektiv wahrzunehmen.

Anmerkungen
1. Vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder: Demografischer Wandel in Deutschland Heft 2/2010; Statistisches Bundesamt: ­Statistik der Sozialhilfe - Hilfe zur Pflege 2012.Wiesbaden, 2015.
2. Vgl. zum Beispiel Generali Zukunftsfonds und Institut für Demoskopie Allensbach: Generali ­Altersstudie 2013. Bonn, 2013.
3. Vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder: Pflegestatistik 2011 - Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung: Kreisvergleich. Wiesbaden, 2013.
4. Vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder: Pflegestatistik 1999 - Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung: Kreisvergleich. Bonn, 2001.
5. Die Studie wurde 2013 bis 2015 von ­Wissenschaftlern des Potsdam Centrum für Politik und Management der Universität Potsdam im Auftrag der Bertelsmann-Stiftung und mit Unterstützung des Deutschen Vereins für öffentliche und private Fürsorge umgesetzt. - Die Publikation "Demographie konkret - Pflege kommunal gestalten" (Gütersloh, 2016) ­illustriert die Ergebnisse mit Praxisbeispielen und spricht Empfehlungen für Akteure vor Ort sowie für die Weiterentwicklung von Bundes- und Landesgesetzgebung im Pflegebereich aus. Zudem bietet sie einen Überblick über die pflegerischen Versorgungsanteile aller deutschen Landkreise und kreisfreien Städte im Zeitverlauf seit 1999.
6. Ziegler, U.; Doblhammer, G.: Geschlechterdisparitäten in der familiären Lebenssituation Älterer und ihre Auswirkungen auf den zukünftigen häuslichen und institutionellen Pflegebedarf. In: Zeitschrift für Frauenforschung und Geschlechterstudien Heft 2-3/2007.
7. Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: ­Empfehlungen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege. 2015, www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/E/Erklaerungen/BL-AG-Pflege-Gesamtpapier.pdf