Profil gibt's nicht zum Nulltarif

Als katholisches Krankenhaus wird hier ein Krankenhaus bezeichnet, wenn es in der Trägerschaft einer katholischen Organisation steht, die kirchliche Grundordnung anerkennt und kirchliches Arbeits- und Tarifrecht anwendet. Sofern das Krankenhaus in der Rechtsform einer Kapitalgesellschaft geführt wird, gilt die Trägerschaft als katholisch, wenn die Gesellschaft mindestens mehrheitlich im Eigentum einer katholischen Institution (Diözese, Pfarrgemeinde, Ordensgemeinschaft, Caritasverband, kirchliche Stiftung) steht.

Ordensgemeinschaften ziehen sich immer mehr aus der Trägerschaft für die von ihnen gegründeten Krankenhäuser zurück und übertragen die Verantwortung auf dafür errichtete Stiftungen. Eine wesentliche Ursache dieser Entwicklung liegt ganz besonders in der zurückgehenden Zahl von Ordensleuten. Immer seltener können Ordensleute in Pflegeberufen, in pastoralen Aufgaben oder auch in anderen Bereichen (Medizin, Management) ihre früher so prägenden Dienste leisten. Heute ist die Gesamtzahl der Ordensleute, die im Krankenhaus beschäftigt ist, geringer als die Anzahl der katholischen Krankenhäuser. Angestellte füllen heute diese Lücke.

"Deus Caritas est"¹ - Gott ist die Liebe. Kirchlichkeit wird offenbar wirksam in der Zuwendung zu den Menschen und zu Gott. Davon unberührt ist auch in kirchlichen Häusern ein hoher fachlicher Qualitätsanspruch der medizinischen Versorgung. Zuwendung erfordert Zeit. Zeit für Patient(inn)en, Zeit für Kolleg(inn)en und Mitarbeiter(innen), Zeit für Angehörige, Zeit für das Gebet. Zuwendung erschöpft sich nicht im funktionalen Dienst für den anderen Menschen im Krankenhausbetrieb.

"Kirchlichkeit" äußert sich in Zeit für Zuwendung

Zeit für Zuwendung hatten die Ordensleute mehr als heute die Angestellten. Ihr Leben spielte sich im Wesentlichen im und um das Krankenhaus ab. Dort waren der Konvent, der Lebensmittelpunkt, die Lebensaufgabe. Gebet und Zuwendung zum Menschen, insbesondere zum Patienten, füllten das Leben der Ordensangehörigen am Krankenhaus oftmals aus. Beim Angestellten tritt das Leben außerhalb des Berufs hinzu: Familie, Freizeit beanspruchen zu Recht ihren Raum. Das Krankenhaus als Arbeitgeber hat das zu respektieren und sicherzustellen - erst recht als kirchliche Einrichtung. Auch bei einem angemessenen oder vertretbaren Maß an Überstunden oder ehrenamtlichem Einsatz wird die Zeit für nicht funktionale Zuwendung hinter dem Maß von Ordensleuten zurückbleiben.

Die Fokussierung der Zuwendung auf den notwendigen Faktor Zeit offenbart einen klaren Blick auf die zentralen Bedürfnisse eines Krankenhauses mit kirchlicher Ausrichtung. Abgrenzungsversuche kirchlicher Krankenhäuser, die zum Ziel haben, ein christliches Profil zu beschreiben, welches von den Patien­t(inn)en somatischer Häuser als wertvoller Mehrwert empfunden wird und ohne die Bereitstellung zusätzlicher zeitlicher Ressourcen bei den Mitarbeitenden auskommt, zeigen sich als nur begrenzt erfolgreich.

Leitbild, Grundordnung und Kreuz reichen nicht aus

Ein Kreuz in den Patientenzimmern bietet zwar Trost, kann und darf aber nicht das zentrale Unterscheidungsmerkmal zu Häusern anderer Träger sein. Auch lässt sich Profil nicht "vergrundorten": Nur weil alle Mitarbeiter(innen) der Grundordnung entsprechend einer Konfession angehören und den dazu notwendigen Lebenswandel pflegen, ist die Umsetzung eines christlichen Auftrages nicht garantiert.

Die hohe Sensibilität für ethische Fragen an den Grenzen des Lebens ist für Patient(inn)en von geringer Relevanz, die zum Beispiel "nur" ein neues Kniegelenk benötigen.

Grundsätzlich andere Herangehensweisen an organisationsethische Frage­stellungen, die sich im Umgang mit den Mitarbeitenden und der Rücksicht auf Patientenbedürfnisse äußern, haben konfessionelle Häuser und Einrichtungen privater oder staatlicher Träger nicht - auch wenn in kirchlichen Häusern die Bedeutung der Leitbilder stärker betont wird. Hier sind trägerunabhängig nur einrichtungsbezogen (mitunter große) Unterschiede feststellbar.

Das innere Leitbild der Mitarbeitenden in sozialen, pflegerischen und ärztlichen Berufen ist zwar im Allgemeinen sehr ausgeprägt und zeigt, wie wichtig für die berufliche Erfüllung der wirksame Dienst am Menschen ist. Es wäre aber vermessen zu behaupten, dies gelte exklusiv oder vorrangig für kirchliche Häuser.

Es wird Argumentationen geben, die dagegen sprechen wollen, den Faktor Zeit - und damit einen finanziellen Mehrbedarf - als notwendige Bedingung zum Aufbau eines wirksamen christlichen Profils zu sehen. Ansätze, christliches Profil zeit- und kostenneutral zu entwickeln, erscheinen in der Wahrnehmung der Patient(inn)en - und darauf kommt es an - nicht wirksam. Dass kirchliche Häuser grundsätzlich einen Mehrwert für die Patient(inn)en bieten, gleicht auch der Quadratur des Kreises: Kirchlich getragene Einrichtungen haben gegenüber anderen Häusern keine anderen Finanzmittel zur Verfügung und keine qualifizierteren Mitarbeiter(innen), sondern die gleichen Patient(inn)en mit denselben Bedürfnissen und eine ähnlich hohe Professionalität in der Erbringung ihrer Dienstleistungen. Wie soll sich hier ein Profil entwickeln, welches aus der Krankenhauslandschaft herausragt?

Wenn Kirchlichkeit Zuwendung ist und wenn Zuwendung Zeit erfordert und wenn diese Zeit sich nicht auf funktionale (medizinische und pflegerische) Abläufe beschränken lässt, dann brauchen kirchliche Krankenhäuser strukturell mehr Angestellte als Krankenhäuser, denen die nicht funktionale Zuwendung zum Menschen oder gar die Zuwendung zu Gott nicht wichtig ist.

Mehr Zeit bedeutet auch mehr Personal

Die Zeiten für nicht funktionale Zuwendung werden im deutschen Gesundheitssystem nicht refinanziert. Durch den zusätzlichen Einsatz von Mitarbeiterzeiten entstehen Zusatzkosten, die das Krankenhaus im Wettbewerb zu nichtkirchlichen Krankenhäusern belasten.

Die Frage ist, ob sich aus der Kirchlichkeit andererseits positive wirtschaftliche Effekte ergeben können, die diese Belastung regelmäßig kompensieren können. Kompensatorische Effekte können sich aus einer höheren Fallzahl und Auslastung ergeben. Das würde bedeuten, dass kirchliche Krankenhäuser eben wegen ihrer Kirchlichkeit stärker nachgefragt werden als nichtkirchliche Krankenhäuser. Die Verfasser stellen die Hypothese auf, dass dies - wenn überhaupt - nur zu verzeichnen ist, wenn es sich um Behandlungen in den Grenzbereichen des Lebens handelt: Geburt, Sterben, Palliativarbeit, nachhaltig die Lebensqualität beeinträchtigende, insbesondere chronische Leiden. Bei einer wenige Tage dauernden, planbaren Be­handlung wie zum Beispiel einer Hüft- oder Blinddarmoperation zählen hingegen der Ruf und die Erfahrung des Ärzteteams oder die Vernetzung mit den niedergelassenen Ärzt(inn)en mehr für die Patientenwerbung. Diese Behandlungen machen typischerweise den Umsatz- und Ergebnisschwerpunkt eines Krankenhauses aus.

Eine Kompensation könnte sich ferner aus einer höheren Leistung der Mitarbeiter(innen) ergeben. Das hieße, Mitarbeitende kirchlicher Krankenhäuser leisten pro Zeiteinheit grundsätzlich mehr als solche in Wettbewerbshäusern. Sollte man dies bejahen können, wäre anhand der kirchlichen Tarifordnung zu untersuchen, ob dies auch bewertet in Geldeinheiten (Kosten) noch gilt.

Den Betrieb oder die Kirchlichkeit aufgeben?

In der Breite der kirchlichen Krankenhäuser wird es nicht gelingen, die Zusatzkosten für die Kirchlichkeit beziehungsweise die nicht funktionale Zuwendung vollständig zu kompensieren. Der Krankenhausmarkt ist so organisiert, dass weniger wirtschaftliche Einheiten auf Dauer aus dem Markt ausscheiden. Das ist auch von der Politik gewollt. Damit stehen kirchliche Krankenhäuser, so wie sie häufig anzutreffen sind, regelmäßig vor dem Dilemma, ob sie den Betrieb oder aber ihre gelebte Kirchlichkeit auf Dauer aufgeben wollen beziehungsweise müssen. Welche Lö­sungswege sind denkbar, um die gelebte Kirchlichkeit zu erhalten?

In einer teils staatlichen, teils marktmäßigen Ordnung des Gesundheitsmarktes erscheint es ungeachtet der objektiven Umstände nicht als nachhaltig erfolgreiche Strategie, kirchliche Krankenhäuser grundsätzlich funktional effizienter zu betreiben als nichtkirchliche Krankenhäuser. Ein ausreichender Übergewinn aus dem Krankenhausbetrieb dürfte im Wettbewerb nicht erzielbar sein.

Prinzipiell scheinen drei Wege überlegenswert, um Krankenhäuser tatsächlich als kirchlich erhalten zu können:

• Erstens die Konzentration auf jene Bereiche, in denen die nicht funktionale Zuwendung von den Nachfragern (Pa­tien­t(inn)en und Angehörigen) besonders positiv wahrgenommen wird, das heißt Konzentration auf die oben sogenannten Grenzbereiche des Lebens.
• Zweitens der Ersatz der ausfallenden, nahezu kostenfreien Mehrressourcen der Ordensleute gegenüber den Angestellten durch eine zweckgebundene, zusätzliche finanzielle Förderung, etwa in Form von Zuschüssen aus Kirchensteuermitteln, Fundraisingaktivitäten, aus Ordensvermögen oder durch eine Erhöhung des Stiftungskapitals über das betriebsnotwendige Maß hinaus.
  
  Wichtig erscheint, dass die Zweckbindung und der effiziente Einsatz dieser zusätzlichen Ressourcen im Rahmen eines klaren, verbindlichen Regelwerks gesteuert und überwacht werden. Die Verantwortung für den Einsatz dieser Mittel
  sollte von der Verantwortung für den funktionalen Betrieb des Krankenhauses durchgängig und bis in die Organe getrennt sein.
• Drittens müssen die zusätzlich nötigen Ressourcen durch einmalige Transaktionen von Krankenhausverbünden geschaffen werden: Durch Zusammenschlüsse von Krankenhäusern entstehen typischerweise wirtschaftliche Synergieeffekte, die im Moment des Zusammenschlusses gehoben und als separate Vermögensmassen fortgeführt werden können. Offensichtlich werden die Synergieeffekte etwa in Form von Kaufpreisen auch für bis dato unwirtschaftliche Einrichtungen.

Solche erheblichen Einmaleinnahmen können daher rühren, dass Krankenhausverbünde Kliniken an Wettbewerber verkaufen, um daraus kirchliche "Kerne" auf Dauer erhalten zu können. Solche Einmaleffekte entstehen grundsätzlich aber ebenso auf der Seite des Übernehmers einer Klinik. Auch wenn sie in diesem Falle schwierig zu liquidieren sind, sollten sie - jenseits der betrieblichen Mindestanforderungen - als Sondervermögen betrachtet und dauerhaft gesichert werden.

Anmerkung
1. Enzyklika von Papst Benedikt XVI. aus dem Jahr 2005.