Gleiche Begriffe in Pflege und Eingliederung, aber andere Ziele

Die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) und die Reform des Teilhaberechts durch das Bundesteilhabegesetz haben eine Neubestimmung des Verhältnisses der Leistungen der Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe erforderlich ge­macht. Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff wurde die Leistung der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen als Regelleistung in das SGB XI eingeführt. Dadurch sind die Leistungen der Pflegeversicherung stärker teilhabeorientiert geworden. Für Menschen mit Behinderung, die zugleich pflegebedürftig sind, birgt dies die Gefahr, dass der Kostenträger Leistungen der Eingliederungshilfe streicht, mit dem Argument, die Pflegeversicherung umfasse ja seine Teilhabeleistungen. Dies ist nicht zu akzeptieren, weil Leistungen der Eingliederungshilfe auch nach der Annäherung durch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff nicht einfach durch Pflegeleistungen ersetzt werden können. Zwischen den Zielen der Eingliederungshilfe und den Zielen der Pflege besteht ein Wesensunterschied. Es stellt sich zudem sehr wohl die Frage, welche Teilhabeleistungen pflegebedürftigen Menschen dem Grunde nach zustehen könnten. Dieser Beitrag will ein erster Versuch der leistungsrechtlichen Zuordnung sein.

Gesetzliche Definitionen

Die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI umfasst drei Leistungsbereiche: 1. körperbezogene Pflegemaßnahmen, 2. pflegerische Betreuungsmaßnahmen und 3. Hilfen zur Haushaltsführung.

Die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen als neue Regelleistung des SGB XI sind als Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld definiert. Die Aufgaben umfassen insbesondere:

• die Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
• Orientierung, Tagesstrukturierung, Kommunikation, Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bedürfnisgerechte Beschäftigungen im Alltag sowie
• Maßnahmen der kognitiven Aktivierung.
  Die Assistenzleistungen nach § 113 Abs. 2 Satz 1 SGB IX neuer Fassung (Inkrafttreten 2020) als Teil der Eingliederungshilfe sind als Leistungen zur selbstbestimmten und eigenständigen Bewältigung des Alltags einschließlich der Tagesstrukturierung definiert und beziehen sich auf zentrale Bereiche des Lebens wie die Haushaltsführung, die Gestaltung sozialer Beziehungen, die persönliche Lebensplanung, die Teilhabe am gemeinschaftlichen und kulturellen Leben, die Freizeitgestaltung, die Verständigung mit der Umwelt sowie die Sicherstellung der Wirksamkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen. Inhaltlich können sich die Assistenzleistungen auf folgende Aufgaben beziehen:
• Verbesserung der Kommunikation und Orientierung;
• Förderung der emotionalen und psychischen Entwicklung;
• Aufnahme und Gestaltung sozialer Beziehungen;
• Selbstversorgung und Wohnen, alltägliche Lebensplanung: zum Beispiel Haushaltsführung, Nahrungsaufnahme, Hilfe zur Mobilität, Hilfe zur Auswahl der Kleidung sowie bei An- und Ausziehen, Umgang mit Geld;
• Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und Freizeitgestaltung.

Eingliederungshilfe versus Pflege: Abgrenzungsbereiche

Aus dem Vergleich der gesetzlichen Definitionen der Pflegeleistungen einerseits und der Assistenzleistungen der Eingliederungshilfe andererseits ergeben sich in den folgenden Bereichen leistungsrechtliche Abgrenzungsfragen:

• Gestaltung des Alltagslebens;
• Tagesstrukturierung;
• Kommunikation/kognitive Fähigkeiten;
• Selbstversorgung: Körperpflege, hauswirtschaftliche Versorgung, sich Kleiden, Nahrungsaufnahme;
• Mobilität.

Gleiche Begriffe - gleiche Aufgaben?

Kann der Kostenträger der Eingliederungshilfe aufgrund der eben dargestellten Schnittmengen der Leistungsbereiche argumentieren, pflegerische Betreuungsmaßnahmen, Hilfen der Haushaltsführung und körperbezogene Maßnahmen zur Selbstversorgung gemäß § 36 SGB XI hätten das gleiche Ziel wie die Assistenzleistungen, nämlich bei der Bewältigung des Alltags und der Gestaltung sozialer Beziehungen zu unterstützen? Und muss daher geprüft werden, ob die Leistungen der Pflegeversicherung diesen Bedarf bereits so weit decken, dass es der Leistungen der Eingliederungshilfe nicht mehr bedarf? Diese Fragen lassen sich klar verneinen. Zum einen hat der Gesetzgeber mit dem PSG II in § 13 Abs. 3 Satz 3 SGB XI den Gleichrang der Leistungen der Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe statuiert. Dies bedeutet, dass die Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausgeschöpft werden müssen, bevor Leistungen der Eingliederungshilfe in Anspruch genommen werden können. Zum anderen hilft ein Blick in die Eingangsbestimmungen von Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe, um zu erkennen, dass sich die Zielrichtungen von Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe grundlegend unterscheiden.

Nach § 2 Abs. 1 SGB XI ist es Ziel der Pflegeversicherung, "den Pflegebedürftigen zu helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen und zu erhalten."

Demgegenüber ist es nach § 90 Abs. 1 SGB IX Aufgabe der Eingliederungshilfe, "Leistungsberechtigten eine individuelle Lebensführung zu ermöglichen, die der Würde des Menschen entspricht und ihre volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern. Die Leistung der Eingliederungshilfe soll sie befähigen, ihre Lebensplanung und -führung möglichst selbstbestimmt und eigenverantwortlich wahrnehmen zu können.

Beiden Leistungssystemen gemeinsam sind die Stärkung der Selbstbestimmung - für ein menschenwürdiges Leben sowie die Förderung der Fähigkeiten und Kompetenzen. Die beiden Systeme unterscheiden sich jedoch in der Zielsetzung ihrer Leistungen:

• Zielsetzung der Leistungen der Pflegeversicherung soll sein, verloren gegangene Fähigkeiten und Kompetenzen zu kompensieren oder wiederzugewinnen oder noch vorhandene zu erhalten und einen weiteren Verlust von Fähigkeiten zu vermeiden. Ziel ist die im Einzelfall größtmögliche Selbstständigkeit. Der Ansatz der Pflegeversicherung ist somit auf Befähigung zur Selbstpflege und Vermeidung der Abhängigkeit von Fremdpflege ausgerichtet.
• Zielsetzung der Leistungen der Eingliederungshilfe ist hingegen die Gewinnung, Entwicklung und Weiterentwicklung von Fähigkeiten und Kompetenzen, um sein Leben nicht nur selbstständig, sondern auch eigenverantwortlich führen zu können und die volle Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu haben. Zur Sicherung der vollen Teilhabe wird auf die Individualität des Einzelfalls abgestellt. Der Ansatz der Eingliederungshilfe ist somit ein "pädagogischer", auf Befähigung und persönliche Entwicklung gerichtet. Volle Teilhabe ist nur erreichbar, wenn alle Lebensbereiche (nach ICF) unter Berücksichtigung der persönlichen Wünsche in den Blick genommen werden; wirksame Teilhabe erfordert Empowerment zur Partizipation und "Teil-Gabe"; gleichberechtigte Teilhabe schließt Diskriminierung aus und führt zum vollen Teil-Sein in der Gesellschaft.

Der Wirkkreis der Eingliederungshilfe ist somit ein umfassender, während sich der Wirkkreis der Pflegeversicherung dem Grundsatz nach auf die häusliche Sphäre beschränkt. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass auch pflegebedürftige Menschen, die beispielsweise in ihrer Mobilität eingeschränkt sind, Anspruch auf Eingliederungshilfe haben können: zum Beispiel, wenn sie auf Beförderung angewiesen sind, um Freunde und Verwandte zu besuchen. Die Leistungen der Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe müssen somit allen Menschen mit Beeinträchtigungen gleichermaßen offenstehen. Um über die Leistungsbewilligung entscheiden zu können, kommt es also auf die Umstände des Einzelfalls an.

Leistungen der Pflege versus der Eingliederungshilfe

Anhand der oben genannten Überschneidungen sei im Folgenden beispielhaft dargestellt, dass die unterschiedlichen Zielsetzungen von Assistenzleistungen nach dem SGB IX und Leistungen nach dem SGB XI für die Zuordnung von Leistungen zum jeweiligen Leistungssystem genutzt werden können.

Alltagsgestaltung am Beispiel der Haushaltsführung:

• Wenn ein Mensch Unterstützung benötigt, um zu lernen, wie man einen Einkauf organisiert und durchführt, oder wie man seine Wohnung aufräumt und sauber hält, dann ist diese Unterstützung ein Training zur Alltagsbewältigung und somit eine Leistung der Eingliederungshilfe.
• Wenn es hingegen darum geht, dass jemand körperlich nicht mehr in der Lage ist, seinen Einkauf selbst zu tätigen oder seine Wohnung zu reinigen, ist eine entsprechende Hilfe dazu Leistung der Pflegeversicherung.

Soziale Interaktionen

• Geht es darum, soziale Verhaltensweisen einzuüben, zum Beispiel bei der Kontaktaufnahme zu fremden Menschen, bei der Konfliktbewältigung in der Familie, der Nachbarschaft, bei der Gestaltung der Beziehungssituationen ist das Training von solchen Verhaltensweisen eine Assistenzleistung der Eingliederungshilfe.
• Wenn es darum geht, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten, die aufgrund körperlicher oder geistiger Einschränkungen verloren zu gehen drohen - etwa Besuch von Freunden und Verwandten - ist die Unterstützung dabei eine Leistung der Pflegeversicherung.

Kommunikation und Kognition:

• Wenn die Entfaltung der (non-)verbalen Verständigung mit dem sozialen Umfeld im Vordergrund steht oder die Erfahrung und das Lernen von Neuem, handelt es sich um eine Leistung der Eingliederungshilfe.
• Geht es darum, dass die verloren gehenden kommunikativen und kognitiven Fähigkeiten erhalten und gefördert werden sollen, zum Beispiel durch Gedächtnistraining, Deutungshilfen, Erinnerungs- und Orientierungshilfen, handelt es sich um eine Leistung der Pflegeversicherung.

Selbstversorgung und Wohnen am Beispiel der Körperpflege:

• Wenn es bei der Körperpflege nicht nur um die Reinhaltung des Körpers durch Waschen, Duschen, Baden geht, sondern die Körpererfahrung und -empfindung oder die Motivation zur eigenständigen Durchführung der Körperpflege im Vordergrund stehen oder wenn es beim Ankleiden nicht nur um die körperliche Unterstützung, sondern um das Lernen von Entscheidungsprozessen bei der Kleidungsauswahl geht, ist die entsprechende Assistenz eine Leistung der Eingliederungshilfe.
• Wenn ein Mensch Unterstützung beim Einstieg in die Badewanne benötigt oder wenn er sich selbst nicht mehr Strümpfe und Schuhe anziehen kann, ist die Hilfe dazu eine Leistung der Pflegeversicherung.

Gemeinsamkeiten und Unterschiede kurz gefasst

Gemeinsam ist beiden Leistungssystemen die Ausrichtung an der:

• Förderung eines selbstbestimmten Lebens;
• Stärkung der Selbstwirksamkeit;
• Förderung der individuellen Ressourcen und Fähigkeiten durch einen personenzentrierten Ansatz;
• Ermöglichung von Teilhabe.
  Unterschiede finden sich in der Ausrichtung der Leistungen:
• Die Eingliederungshilfe unterstützt durch ihre Assistenzleistungen das Einüben und Trainieren, Entfalten und (Fort-)Ent­wickeln von Kompetenzen sowie das Empowerment zur Partizipation.
• Pflege will durch Förderung der Selbstpflegekompetenzen verloren gegangene Fähigkeiten kompensieren, den Abbau von Fä­higkeiten präventiv aufhalten und verloren gegangene wiedergewinnen.

Die Abgrenzung der Leistungen kann nur personenzentriert nach der Besonderheit des Einzelfalls im Rahmen der Gesamt- beziehungsweise Teilhabeplanung erfolgen.