Palliative Versorgung muss erst noch umgesetzt werden

Die palliative Versorgung ist in Deutschland mittlerweile gut aufgestellt. Wo sehen Sie Verbesserungsbedarf?
Die Rahmenbedingungen für eine palliative Versorgung haben sich durch das neue Hospiz- und Palliativgesetz (HPG) verbessert, bedürfen aber noch der ­Umsetzung. Im Krankenhaus eröffnet die Möglichkeit, die Palliativstation als besondere Einrichtung zu etablieren, sowie der Einsatz und die Abrechenbarkeit von Palliativteams sicher Spielräume. Allerdings scheinen angesichts des enormen Kostendrucks Palliativstationen und eine allgemein palliative Versorgung kaum von Bedeutung zu sein. In einem gedeckelten Budget gehen solche Leistungen immer zulasten des Trägers, obwohl der gesetzliche Anspruch einer allgemeinen und spezialisierten Palliativversorgung nicht vor den Toren des Krankenhauses enden sollte. Dort, wo Krankenhäuser selbst als Träger oder als Mitträger fungieren, könnte sich die Begleitung von sterbenden Menschen und ihrer Angehörigen zeitnah verbessern.

Ist das Personal in den Einrichtungen der Altenhilfe und der Eingliederungshilfe gut gerüstet?
Entscheidend ist, dass das Personal für die Themen hospizliche und palliative Versorgung sensibilisiert ist und sich in den jeweiligen Rollen unterstützt fühlt. Dazu bedarf es innerhalb der Einrichtungen kompetenter Ansprechpartner und eines auf der Basis von § 132g SGB V (Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase) gut etablierten Beratungsangebotes.

Der hospizliche und palliative Grundansatz einer menschenwürdigen Begleitung und Versorgung am Lebensende verlangt nach einer verlässlichen und vertrauensvollen Beziehung zwischen dem Personal und dem sterbenden Menschen und seinen Bezugspersonen. Haltung und Kompetenz sind dafür Schlüsselkomponenten. Kompetenz ist in der Einrichtung sowohl vorzuhalten als auch bei Bedarf hereinzuholen, zum Beispiel SAPV-Teams (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung). Haltung kann jeder entwickeln - mit Unterstützung von wertschätzender Rückmeldung und reflektierter Praxis. Hier müssen Schlüsselfunktionen mit zusätzlichem Personal besetzt werden. Dafür reicht der Finanzierungsansatz aber nicht aus.

Dirk Blümke, Leiter der Fachstelle Malteser Hospizarbeit, Palliativmedizin & Trauerbegleitung, Köln.Esther Baron

Gibt es regionale Unterschiede? Ein Stadt-Land-Gefälle auch in der Schmerztherapie?
Es ist davon auszugehen, dass analog zu den Schwierigkeiten der hausärztlichen Versorgung im ländlichen Bereich genau diese Versorgungsdefizite mit fehlenden Kenntnissen in der Palliativversorgung korrelieren. Zudem ist eine flächendeckende Versorgung nur wirksam, wenn die Entfernungen vertretbar sind.

Am schwierigsten ist die Versorgung lebensbegrenzt erkrankter Kinder. Es gibt durchaus schon jetzt viele gute SAPV-Konzepte, die eng mit Anbietern der Allgemeinversorgung zusammenarbeiten und dadurch auch dünn besiedelte ländliche Gebiete exzellent versorgen, wie das nördliche Schleswig-Holstein.

Wie arbeiten Sozialstationen und Einrichtungen der Alten- und Behindertenhilfe mit Hospiz- oder Palliativdiensten zusammen?
Dies ist pauschal kaum zu beantworten. Vieles ist bei Kooperationen noch stark personengebunden. Von meiner Perspektive als Fachstelle auf Bundesebene stelle ich fest, dass die Anfragen zu Kooperationen zwischen Hospizdiensten und Einrichtungen der Eingliederungshilfe zunehmen, aber abgeschlossene Kooperationsverträge eher ­selten sind. Seit dem neuen HPG hat hingegen die Zahl der schriftlichen Kooperationsverträge zwischen Hospizdiensten und Altenheimen erheblich angezogen. Unsere ambulanten Erwachsenenhospizdienste haben in der Regel zwei bis vier schriftliche Kooperationen mit Altenhilfeeinrichtungen.

Noch schwieriger ist die Frage zu beantworten, wie die Zusammenarbeit zwischen SAPV-Teams und den oben genannten Einrichtungsarten ist. Nach wie vor scheint dieses Versorgungsangebot nicht ausreichend an die Verantwortlichen in den Einrichtungen kommuniziert zu sein, so dass es immer noch viele Altenhilfeeinrichtungen gibt, bei ­denen kein SAPV-Team eingebunden ist. Für die Eingliederungshilfe fehlen mir konkrete Rückmeldungen.
 
Wie könnte hier eine Vernetzung aussehen?
Die klassischen Ansätze zur gelingenden Vernetzung stationärer Einrichtungen sind dort zu finden, wo die Einrichtung selbst in die Nahtstellenarbeit investiert. Dies bedeutet, ich habe qualifizierte Ansprechpartner - Palliative-Care-Fachkräfte, die im Sinne eines Überleitungs- oder Casemanagements frühzeitig ein hospizliches beziehungsweise palliatives Versorgungsangebot aktivieren oder vermitteln können. Damit wird vorausgesetzt, dass allen Mitarbeitenden klar sein sollte, ab wann ein Bewohner oder Patient von einem palliativen Angebot profitieren kann. Neben der Frage der Vermittlungskompetenz muss dort, wo zum Beispiel der Hospizdienst oder das SAPV-Team in die Einrichtungen kommen, Rolle und Auftrag transparent, klar beschrieben und allen Mitarbeitenden kommuniziert sein. Eine gute Vernetzung kann auf Dauer nur gelingen, wenn die Einbeziehung von Kooperationspartnern nicht als Abwertung, sondern als Entlastung und Bereicherung erfahren wird und Sicherheit gibt.

Welche strukturellen Schwierigkeiten sehen Sie derzeit noch bei den Einrichtungen?
Nach wie vor ein Thema ist die empfundene "Konkurrenzsitua­tion" am Bett des Patienten und Bewohners, welches eng in Verbindung stehen kann mit unterschiedlichen Gefühlen wie zum Beispiel dem Gefühl, versagt zu haben. Das eigene Selbstbild der Pflege wird infrage gestellt. Das Fehlen ausreichender, unter anderem personeller Ressourcen hat häufig dazu geführt, dass einzelne Idealisten in der Organisation alleingelassen wurden und "ausbrannten". Dort, wo es also nicht gelingt, intern eine Gruppe Gleichgesinnter zu finden, die den uneingeschränkten Rückhalt der Leitung der Einrichtung haben, kommt es nicht wirklich zu einer Nachhaltigkeit. Die Träger der Einrichtung und die Leitungsebene müssen eine palliative und nach außen vernetzte Versorgungsstruktur wollen.

Und wie sieht die Zusammenarbeit von Krankenhäusern und ­ambulanten Hospizdiensten aus?
Bisher ist diese punktuell und in der Regel beschränkt auf die Palliativstation. Häufig haben Palliativstationen selbst ambulante Hospizdienste aufgebaut, die sowohl regional als auch auf der Palliativstation selbst tätig sind. Mit zwei Krankenhäusern bestehen schriftliche Kooperationsverträge, was bei rund 80 Standorten von Erwachsenenhospizdiensten den Entwicklungsraum deutlich macht.

Auf den Stationen, wo neben der Palliativstation auch gestorben wird, wie den Intensivstationen, Onkologischen Stationen und Stationen der Inneren Medizin, ist die Zusammenarbeit zwischen Hospizdienst und Krankenhaus erst in den Anfängen und eine palliative Mitbehandlung eher die Ausnahme als die Regel. Qualifiziertes Ehrenamt, als Teil des multiprofessionellen Teams, wie es die ambulante Hospizarbeit kennt, spielte in ­bisherigen
Konzeptionen von Krankenhäusern eine eher untergeordnete Rolle.

Wo gibt es Reibungspunkte, was könnte verbessert werden?
Die palliative Mitbehandlung erscheint nicht als unterstützende, lindernde Therapie bei komplexen Schmerzgeschehen. Vielmehr wird sie als "Way of no Return" wahrgenommen, den Fachkollegen und Patienten noch nicht betreten möchten. Die Zuordnung der palliativen Versorgung zur allerletzten Lebensphase verhindert die Möglichkeiten einer frühzeitigen palliativen Mitversorgung. Der Einsatz von Palliative Care sollte deshalb nicht als das "Aufgeben" eines Patienten, sondern als Verbesserung der Lebensqualität bewertet werden. Dies setzt ein differenzierteres Verständnis von palliativer Versorgung voraus.

Kultursensibles Arbeiten ist in vielen Bereichen gefordert. Wie können Mitarbeitende in den Diensten und Einrichtungen dies lernen, gerade im Hinblick auf Sterben und Tod?
Natürlich können Weiterbildungen zu bestimmten religiösen und kulturellen Verhaltensweisen die Kultursensibilität erhöhen. Sie dürfen aber nicht dazu verführen, zu wissen, was für diese Person aus diesem Kulturkreis wichtig und richtig ist. Mich haben die Erfahrungsberichte aus der Flüchtlingsarbeit sehr vorsichtig gemacht. Die Tatsache, dass jemand aus einem Land, einer Stadt, einem Dorf kommt, sagt wenig über das aus, was er benötigt, auch nicht, welcher Religion er angehört. Dass ich dieser Person nicht unsere Art zu denken überstülpen darf, ist dann wiederum so selbstverständlich, dass es einer besonderen Erwähnung wohl kaum bedürfte. Jede Begegnung ist Kulturarbeit.

Wo können Trauernde Gehör finden?
Überall dort, wo ich mich als Mensch darauf einlasse, zu hören, wie das Leben sich nach ­einem schmerzlichen Verlust verändert, und wie schwer es ist, damit zu leben. Schön wäre es, wenn die Menschen in meiner Nähe Geduld und den Mut aufbrächten, mich zum Erzählen zu bringen. Die Erfahrung zeigt, dass Hospizdienste und Kirchengemeinden solche Räume eröffnen können  und Kinder und Jugendliche dafür dankbar sind. Hilfreich ist ein Grundwissen, was bei Trauer passiert und wie sie in verschiedenen Altersstufen und Intensitäten auftreten kann. Wissen um die Trauer schafft dann vorbehaltlosere Zugänge zu Trauernden.