Der Wille des Patienten zählt

Jeder wünscht sich ein Sterben ohne Schmerzen und Leid. Die vielen Gebete um eine gute Sterbestunde, die überliefert sind und bis heute praktiziert werden, sind Ausdruck dieses Wunsches. Die Sorge um ein gutes und selbstbestimmtes Lebensende ist ein breites gesellschaftliches Thema geworden. Diskutiert werden die Forderung nach dem ärztlich assistierten Suizid, Formen aktiver Sterbehilfe wie in Belgien und den Niederlanden und der Ausbau der Hospizdienste und Palliativmedizin als Formen der Sterbebegleitung (siehe zum Thema auch neue caritas Heft 11/2009). Als ein zentrales Instrument der Selbstbestimmung wird die Patientenverfügung gesehen. Ihre rechtliche Bindungswirkung wurde durch das am 1. September 2009 in Kraft getretene "Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts"¹ gestärkt.

Ein wegweisendes Urteil zur Sterbehilfe wurde am 25. Juni 2010 vom Bundesgerichtshof in Karlsruhe (BGH) gefällt.² Gemäß dem Urteil ist der Abbruch einer lebenserhaltenden Behandlung nicht mehr strafbar, wenn ein(e) Patient(in) dies ausdrücklich zuvor entschieden hat. Das Urteil wurde von verschiedenen Seiten begrüßt: Es führe zu einer wichtigen Klarstellung. Kritiker(innen) befürchteten unter anderem, dass das Urteil Angehörige bestärken könnte, eigenmächtig vorzugehen.

Der BGH sprach in dem Urteil den Münchener Rechtsanwalt Wolfgang Putz frei, der seiner Mandantin empfohlen hatte, den Schlauch der PEG-Sonde (direkter Zugang zum Magen durch die Bauchdecke) für die künstliche Ernährung ihrer Mutter durchzuschneiden. Die 76-Jährige hatte vor ihrer folgenschweren Hirnblutung gesagt, dass sie "auf gar keinen Fall an Schläuche" wolle. Fünf Jahre lang lag die Patientin im Wachkoma. Der behandelnde Arzt hielt im Jahr 2007 lebensverlängernde Maßnahmen für medizinisch nicht mehr indiziert. Aber die Leitung des Pflegeheims lehnte die Einstellung der Ernährung ab. Sie ließ, nachdem die Tochter den Schlauch durchtrennt hatte, die Magensonde neu legen. Die 76-Jährige starb zwei Wochen später eines natürlichen Todes.

Das Landgericht Fulda hatte den Anwalt, der schon wegen mehrerer spektakulärer Fälle im Kontext der Sterbehilfe für öffentliches Aufsehen gesorgt hatte, wegen versuchten Totschlags zu neun Monaten Freiheitsstrafe auf Bewährung verurteilt. Beim BGH hatte er danach mit der Revision Erfolg.

Erstmals gaben die Richter des BGH die Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe auf und sprachen stattdessen vom Behandlungsabbruch. Die Vorsitzende Ruth Rissing-van Saan sagte, dieser sei gerechtfertigt, wenn er dem Patientenwillen entspreche. Das sei im Sinn des neuen Gesetzes zu Patientenverfügungen. Demnach sei der schriftlich oder mündlich geäußerte Wille zu respektieren.

Reaktionen auf das Urteil

Bundesjustizministerin Sabine Leutheusser-Schnarrenberger (FDP) bewertete das Urteil als einen Schritt zu mehr Rechtssicherheit. Der BGH habe dem Selbstbestimmungsrecht zu Recht einen besonders hohen Stellenwert eingeräumt.

Der Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe, sah die Entscheidung in Übereinstimmung mit deren Grundsätzen zur Sterbebegleitung. "Ob der Arzt dann auch bereit ist, weiterhin den Patienten zu betreuen, falls dieser etwas von ihm wünscht, was er mit seinem Gewissen nicht vereinbaren kann, steht auf einem anderen Blatt", sagte Hoppe dem "Deutschen Ärzteblatt".³ Die Evangelische Kirche in Deutschland (EKD) erklärte nach dem Urteil: "Nach Auffassung der christlichen Ethik gibt es keine Verpflichtung des Menschen zur Lebensverlängerung um jeden Preis und auch kein ­ethisches Gebot, die therapeutischen Möglichkeiten der Medizin bis zum Letzten auszuschöpfen."⁴ Die Deutsche Bischofskonferenz ließ mitteilen: "Inmitten einer immer schwieriger werdenden Situation, die vor allem durch eine hochtechnisierte Medizin und ein differenziertes Recht bestimmt wird, ist für die katholische Kirche die grundlegende Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe maßgebend. Sie ist eine unentbehrliche ethische Entscheidungshilfe und scheint uns in dem Urteil nicht genügend berücksichtigt zu sein. Wir fürchten durch diese Verunklarung sensible ethische Folgeprobleme."⁵

Ethiker sind unterschiedlicher Meinung

Auch in der Zunft der theologischen Ethiker(innen) wurde das Urteil unterschiedlich aufgenommen. Letztentscheidend für die Richter war der Wille der Patientin: Diese hatte sich nach Auffassung des Gerichtes gegen die künstliche Ernährung entschieden. In einem solchen Fall ist es laut BGH nicht entscheidend, ob Ärzt(inn)e(n) diese Behandlung durch Unterlassen oder durch aktives Tun beenden. Diese Einschätzung teilt auch der katholische Moraltheologe Eberhard Schockenhoff: Künstliche Ernährung oder künstliche Beatmung seien Hilfen, damit Ärzt(inn)e genug Zeit bekommen, um die eigentliche Krankheit zu bekämpfen. "Aber es kommt einmal der Punkt, wo eine solche Maßnahme nicht mehr verhältnismäßig ist. Dann ist es vertretbar, sie abzubrechen", sagte Schockenhoff in einem Interview der Verlagsgruppe Bistumspresse.⁶ Aus Sicht des Tübinger Moraltheologen Franz-Josef Bormann dagegen stellt das Urteil die aktive mit der passiven Sterbehilfe gleich. Es komme zu einer Verlagerung von einer Hilfe beim Sterben zu einer Hilfe zum Sterben. "Ärzte und Pfleger machen sich so zum Erfüllungsgehilfen für fragliche Patientenwünsche unter dem Deckmantel der Patientenverfügung", so Bormann im Deutschen Ärzteblatt.⁷ Denn der aktuelle Wille des Patienten sei zum Zeitpunkt dieser Entscheidung nicht zu beantworten gewesen.

Konsequenzen für Pflegeeinrichtungen

Für die behandelnden Ärzt(inn)e(n), die Angehörigen und das Pflegeheim bestand die Herausforderung darin, den Willen der Patientin bezogen auf ihre konkrete Situation zu deuten (siehe dazu auch den Ar­tikel von Hans Lindenberger in neue caritas Heft 05/2011 auf S. 17). Es konnte offensichtlich zwischen den Beteiligten kein Konsens erzielt werden, wie genau der mutmaßliche Wille der Patientin zu interpretieren sei. Das Urteil des BGH bedeutet für Pflegeeinrichtungen, dass sie sich frühzeitig mit den Inhalten einer Patientenverfügung/-vorsorge auseinandersetzen müssen, um zu klären, was diese für bestimmte Situationen bedeutet (siehe dazu auch den Artikel von Alexis Fritz in neue caritas Heft 05/2011 auf Seite 13). Generell ist zu empfehlen, dass sich die Bewohner(innen), Angehörigen, Betreuer(innen), die behandelnden Ärzt(inn)e(n) sowie das Pflegeteam und die Heimleitung in einem frühen Stadium abstimmen sollten, wie der/die Bewohner(in) in bestimmten Situationen behandelt oder nicht behandelt werden will.⁸ Um solche Zwangslagen zu verhindern, wie im Fall des BGH-Urteils, sollte das Gespräch so früh wie möglich gesucht werden. Offensichtlich war in diesem Fall der Gesprächskontakt nicht mehr möglich.

Patientenverfügungen sollten möglichst konkret formuliert sein. Besonders empfehlenswert ist die Vollsorgevollmacht, weil damit jede(r) eine Person ihres/seines Vertrauens bevollmächtigen kann, in ihrem/seinem Sinn für sie/ihn in bestimmten medizinischen Situationen zu entscheiden, wenn sie/er dazu nicht in der Lage ist. Wenn eine Situation fortschreitet (zum Beispiel bei einer späten Phase der Demenz, in der die normale Nahrungsaufnahme eventuell nicht mehr möglich ist), sollten die Gespräche intensiv weitergeführt werden, um einen Konsens über die nächsten Schritte herzustellen. Ein solcher Schritt kann auch die Einstellung von künstlicher Ernährung sein, wenn das Sterben absehbar ist. Hilfreich dafür ist auch die ethische Fallbesprechung.⁹

Gutes Verabschieden im Heim ermöglichen

Wenn die künstliche Ernährung den Sterbeprozess verlängert, dann ist es gerechtfertigt, solche Maßnahmen einzustellen. Es handelt sich dabei nicht um aktive Sterbehilfe, sondern um die Einstellung lebensverlängernder Maßnahmen. Sterbebegleitung steht dann im Vordergrund. Ein wesentliches Element dafür ist die menschliche Zuwendung, möglicherweise seelsorgliche Begleitung und palliative Medizin und Pflege bis zum Schluss. Sterbebegleitung ist auch immer Abschieds- und Trauerbegleitung. Dafür bieten Hospizdienste wichtige Hilfen. Die Erfahrungen aus den Hospizeinrichtungen und -diensten sollten in jeder stationären Pflegeeinrichtung implementiert werden.

Problematisch ist sicherlich für alle Beteiligten der Zeit- und ­Personalmangel. Auch in der Begleitung von Bewohne­r(in­ne)n und Angehörigen leisten ehrenamtlichen Mitarbeitende eine unverzichtbare Arbeit. Wenn ein Heim die Wünsche eines Bewohners aus ethischen Gründen nicht erfüllen kann beziehungsweise will, muss es den/die Betroffene(n) und die Angehörigen unterstützen, eine andere Einrichtung zu finden.

Anmerkungen
1. Vgl. Bundesrat: Drucksache 593/09; 19.6.2009; Gesetzesbeschluss des Deutschen Bundestages, Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts.
2. Vgl. Urteil des 2. Strafsenats des Bundesgerichtshof vom 25. Juni 2010, 2 StR 454/09 - www.bundesgerichtshof.de, "Entscheidungen".
3. www.aerzteblatt.de, 25. Juni 2010.
4. www.ekd.de, PM vom 25. Juni 2010.
5. www.dbk.de, PM vom 25. Juni 2010.
6. www.bistumspresse.de
7. www.aerzteblatt.de/nachrichten/43662/ 
8. Hilfreich für solche Gespräche sind auch im Fall der künstlichen Ernährung ethische Leitlinien wie die "Empfehlung des Diözesanen Ethikrates [des Erzbistums Paderborn] vom 9. Juni 2009: "Ernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz" (www.caritas-paderborn.de/41864.html).
9. Vgl. Kostka, Ulrike; Riedl, Anna Maria: Ethisch entscheiden im Team : Ein Leitfaden für soziale Einrichtungen. Freiburg : Lambertus, 2009