Die Patienten sind der Maßstab

Geht es nach den Patient(inn)en, ist die Notaufnahme des Krankenhauses für sie eine ganz selbstverständliche Anlaufstelle bei Gesundheitsproblemen, auch wenn manche weniger akut einzustufen sind. So werden jedes Jahr rund zehn Millionen Menschen in den Notfallambulanzen der Krankenhäuser behandelt, wobei rund ein Drittel davon keine akute Notfallbehandlung benötigen würde. Zum Vergleich: Beim Bereitschaftsdienst der Kassenärzt(inn)e(n) werden jährlich acht Millionen Patient(inn)en versorgt.

Dass Patient(inn)en oft direkt das Krankenhaus ansteuern, hat Gründe. Viele erhoffen sich hier eine schnellere Hilfe und eine umfassendere Untersuchung, da in den Kliniken mehr Möglichkeiten für eine breite Diagnostik zur Verfügung stehen als in einer Arztpraxis. Mehr als die Hälfte der Patient(inn)en, die in eine Notfallaufnahme kommen, haben vorher versucht, ihr Problem bei einem niedergelassenen Arzt abzuklären – erfolglos: Praxis geschlossen, kein kurzfristiger Termin, telefonische Weitervermittlung.¹ Auch ist der ärztliche Bereitschaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) oftmals nicht bekannt oder wird nicht als geeignete oder nächstgelegene Anlaufstelle angesehen.

Die Folge ist offensichtlich: Die Notaufnahmen in den Kliniken sind gerade abends und an Wochenenden überfüllt. Die dortigen Teams bewältigen diese Situationen, indem sie in einer sogenannten Triage dringliche von weniger dringlichen Fällen unterscheiden. Wer mit einer kleinen Schnittverletzung ins Krankenhaus kommt, dem wird geholfen, aber er muss im Zweifel lange warten. Doch auch diese Wartezeiten nehmen viele Patient(inn)en auf sich, anstatt zum Bereitschaftsdienst der Kassenärztinnen und -ärzte zu gehen.

Gesundheitsminister will neue Regeln

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn will der Überfüllung in den Klinikambulanzen nun mit einer Reform der ambulanten Notfallversorgung begegnen. Dies ist eine Mammutaufgabe, da sich der Regelungsinhalt auf drei Versorgungssektoren bezieht: die Kassenärzt(inn)e(n), die bisher den Sicherstellungsauftrag für die ambulante Notfallversorgung innehaben; die Krankenhäuser, die über die Hälfte aller ambulanten Notfälle behandeln; und den Rettungsdienst mit seinen rund 240 Leitstellen, die überwiegend kommunal organisiert sind – zusammen mit der Feuerwehr.

Im Juli hat das Bundesgesundheitsministerium (BMG) ein Diskussionspapier für einen Gesetzentwurf vorgelegt, das in einem ersten Schritt an die Länder-Ministerien gerichtet war. Dieser Entwurf stützt sich größtenteils auf die Ergebnisse des Gutachtens des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) aus dem Jahr 2018.² Demnach soll es Gemeinsame Notfallleitstellen (GNL) geben, die als Gatekeeper die Patient(inn)en nach einer telefonischen Ersteinschätzung in die richtige Versorgungsebene führen. Dafür sollen die Notrufnummern 112 und 116 117 zusammengelegt und der Rettungsdienst in einem neuen Vergütungssystem als eigenständiger medizinischer Leistungsbereich im SGB V verankert werden. Für Letzteres ist eine Änderung des Grundgesetzes erforderlich.

Dreh- und Angelpunkt des Entwurfs sind Integrierte Notfallzentren (INZ), die nur an bestimmten Krankenhäusern als zentrale Anlaufstelle ("Ein-Tresen-Prinzip") eingerichtet werden sollen. Niedergelassene Ärzt(inn)e(n) und Krankenhäuser sollen diese Zentren als gemeinsame Unternehmen betreiben, die von den ­Patient(inn)en unabhängig von der Schwere ihres Leidens rund um die Uhr angesteuert werden können. Am Empfangstresen entscheidet dann eine ausgebildete Fachkraft, ob sie in die Klinik-Notaufnahme oder zu einem niedergelassenen Bereitschaftsarzt im gleichen Gebäude weitergeleitet werden. Die konkreten Standorte der INZ sollen die Länder im Rahmen ihrer Krankenhausplanung festlegen.

Dieses Modell ist im Grundsatz nicht neu. Bundesweit gibt es schon heute an rund 700 Krankenhausstandorten solche oder ähnliche Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzt(inn)en und Kliniken. Jedes dritte katholische Krankenhaus praktiziert solche Kooperationen, die oft als Bereitschafts- oder Portalpraxen bezeichnet werden. Wie diese konkret ausgestaltet sind, ist unterschiedlich. Die Modelle sind vor Ort entstanden und passen so zu den regionalen Versorgungsbedarfen und Gegebenheiten.

Pläne werfen viele Fragen auf

Diese von unten gewachsenen Strukturen will Gesundheitsminister Jens Spahn nur noch befristet zulassen. Das Ziel ist grundsätzlich, Portalpraxen und Notfallambulanzen der Krankenhäuser sukzessive durch INZ zu ersetzen. Die Anforderungen und Strukturen dafür sollen bundesweit einheitlich geregelt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) soll Vorgaben zum Personal und zur Ausstattung der INZ auf Bundesebene festlegen. Auch ein Verfahren zur qualifizierten Ersteinschätzung des Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden in den INZ soll das Gremium festlegen sowie Regeln für den digitalen Austausch für alle an der Versorgung Beteiligten entwerfen.

Diese gleichsam am grünen Tisch in Berlin erdachten Regelungen sollen dann überall in den Regionen gleich gut funktionieren. Darüber, an welchen Klinikstandorten solche INZ einzurichten sind, sollen die Länder entscheiden. Zu diesem Zweck wird der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Notfallversorgung laut Gesetzentwurf von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) auf die Länder übertragen. Zudem wird an einem Standort nur dann ein INZ eingerichtet, wenn die KV ebenfalls zur Kooperation bereit ist.

Das wirft viele Fragen auf. Zunächst, ob die KVen tatsächlich in der Lage sind, genug niedergelassene Ärztinnen und Ärzte zu finden, die an den INZ dann gemeinsam mit den Klinikärzt(inn)en rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr Bereitschaftsdienst leisten. Deren schrumpfende Zahl wird ein limitierender Faktor für die flächendeckende Errichtung von INZ sein. Im Jahr 2030 werden aufgrund von Verrentungen circa 11.000 Mediziner(innen) fehlen – besonders im ländlichen Raum wird sich der Fachkräftemangel verstärken.

Offen ist auch, welche Rechtsform diese gemeinsam von KV und Kliniken zu betreibenden Notfallzentren haben sollen, bei wem die Mitarbeitenden beschäftigt sind beziehungsweise von wem sie überlassen werden. Und schließlich: Wer haftet, wenn es zu Behandlungsfehlern kommt? Es ist zu befürchten, dass mit dem INZ eine "Betrieb-im-Betrieb"-Form entsteht, die hoch bürokratisch und aufwendig vom sonstigen Klinikbetrieb abzugrenzen ist.

Zudem sind die Finanzierungsideen des Bundesgesundheitsministeriums sehr schwebend formuliert.

Wer bekommt die Vergütung? Die Krankenhäuser? Eine etwaig zu gründende gGmbH aus KVen und Krankenhaus? Und welche Vergütungen werden dem Krankenhaus am Ende vielleicht wieder entzogen?

Sollen Kliniken Patienten künftig abweisen?

Eine weitere Voraussetzung für die Einrichtung eines INZ an einem Klinikstandort ist, dass das Krankenhaus zu einer der vom G-BA für die stationäre Notfallversorgung festgelegten Stufen 1 bis 3 gehören muss. Über diese Notfallstufen wird geregelt, welche Anforderungen die Kliniken für eine Basis-, erweiterte oder umfassende Versorgung von stationären Notfallpatient(inn)en erfüllen müssen. Von den katholischen Klinikstandorten gehören 251 zu den Stufen 1 und 2, neun Häuser sind der Stufe 3 für eine umfassende Notfallversorgung zugeordnet. 88 katholische Krankenhäuser nehmen laut G-BA-Stufenkonzept nicht an der stationären Notfallversorgung teil.

Doch unabhängig von der Notfallstufe gilt: Steht ein(e) Patient(in) vor der Tür eines Krankenhauses, darf er oder sie nicht abgewiesen werden, weil die Klinik sonst gegen ihre vom Land übertragene Versorgungsverpflichtung verstößt. Das entspricht auch ganz besonders dem ethischen Anspruch und der Haltung der Teams in katholischen Kliniken. An diesem Grundsatz soll auch der Gesetzentwurf nichts ändern. Gleichzeitig ist aber vorgesehen, dass Kliniken faktisch bestraft werden, wenn sie künftig ohne INZ ambulante Leistungen in der Notfallversorgung erbringen. Die Vergütung dafür soll ihnen um 50 Prozent gekürzt werden.

Besonders auf kleinere Grund- und Regelversorgungskliniken in ländlichen Regionen wird sich diese Prämisse erschwerend auswirken. Hier leben viele ältere, mehrfach erkrankte Menschen, die in ihrer Mobilität eingeschränkt sind. Brauchen sie Hilfe, steuern sie in der Regel das nächstgelegene, vertraute Krankenhaus an. Gibt es hier kein INZ, steht das Team der dortigen Notaufnahme in einem Gewissenskonflikt: Hilfe leisten und dafür die Strafkürzung bei den Behandlungsgebühren in Kauf nehmen - oder die Menschen abweisen und zu einer weiter entfernten Klinik mit INZ schicken? Scheuen die Patient(inn)en den weiteren Weg, ist ihre Versorgung letztlich gefährdet.

Dass die Vergütungskürzung um 50 Prozent für die Kliniken keine Kleinigkeit ist, zeigt schon ein Blick auf die derzeitige Finanzierungssituation. Im Durchschnitt fallen für die Behandlung eines Patienten in der Notaufnahme Kosten von 120 Euro an, erstattet werden im Schnitt pro Fall jedoch nur 32 Euro. Das heißt, schon heute gibt es ein Defizit von 88 Euro pro Fall bei der Finanzierung der Behandlungskosten für ambulante Notfallpatient(inn)en in den Klinikambulanzen. Was sich bundesweit auf ein Defizit von jährlich über eine Milliarde Euro für die Kliniken beziffert.

Zukünftige Finanzierungsregelung sehr fraglich

Die vorgesehene Neuordnung des Vergütungssystems für die ambulanten Notfallleistungen muss daher gewährleisten, dass diese hohe Unterdeckung, die die Krankenhäuser in den Notfallambulanzen heute haben, beendet wird. Die vorgesehenen fallzahlunabhängigen Grundpauschalen für die Vorhaltekosten und die nach Schweregrad der Fälle differenzierten Pauschalen müssen die wirtschaftliche Absicherung der INZ gewährleisten. Die Kalkulationsgrundlage der Pauschalen kann daher auf keinen Fall, wie im Spahnschen Entwurf vorgesehen, die Kostenstruktur von Einzelpraxen sein. Die Vergütungsordnung der niedergelassenen Ärzt(inn)e(n) nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) deckt die Kostenstruktur der Klinikambulanzen bei weitem nicht ab.

Wer stationär hilft, sollte auch ambulant helfen dürfen

Aus Sicht der katholischen Krankenhäuser ist klar, dass der vorliegende Reformentwurf in seiner aktuellen Form bei der ambulanten Notfallversorgung noch nicht den erhofften Sprung nach vorne bringt. Viele Detailfragen sind ungeklärt. Die Einrichtung von INZ nur an wenigen ausgewählten Standorten zu erlauben, kann insbesondere in ländlichen Regionen zu Versorgungslücken führen. Besonders betroffen sind hier ältere Menschen mit eingeschränkter Mobilität. Außerdem werden die Krankenhäuser in eine Zwickmühle gebracht, wenn sie kein INZ-Standort sind. Sollen sie ambulante Patient(inn)en abweisen oder sollen sie faktisch auf eigene Kosten helfen? So kann eine zukunftsfähige Regelung für die ambulante Versorgung von Patient(inn)en außerhalb der Arztsprechzeiten nicht aussehen.

Der Katholische Krankenhausverband Deutschlands (kkvd) setzt sich daher dafür ein, dass alle Kliniken, die heute bereits im Rahmen der Notfallstufen 1, 2 und 3 an der stationären Versorgung von Notfallpatienten teilnehmen, auch das Recht bekommen, ein INZ einzurichten – ob mit oder ohne Beteiligung der KV. Wer stationär hilft, sollte auch ambulant helfen dürfen. Das schafft klare Verhältnisse und sorgt für eine effiziente Organisation ohne Schnittstellenprobleme. Außerdem sollten bereits existierende, gut funktionierende Kooperationsstrukturen zwischen Klinken und Kassenärzt(inn)en vor Ort auf Dauer gesichert werden – egal ob in Form eines INZ oder unter anderer Bezeichnung. Sie sind auf den Bedarf und die Anforderungen der Versorgung in den Regionen zugeschnitten.

Strukturen an den Patienten und ihrer Versorgung orientieren

Richtig ist aus Sicht des KKVD, die Sicherstellungsverantwortung für die ambulante Notfallversorgung von den KVen auf die Länder zu übertragen. Gemeinsam mit den Kommunen stehen sie in der Verantwortung für die Daseinsvorsorge. Ihre Planungen müssen sich daran orientieren, welchen Versorgungsbedarf es konkret in den Regionen gibt. Auch für die künftigen Strukturen der ambulanten Notfallversorgung muss gelten: Die Patient(inn)en und ihr Versorgungsbedarf sind der Maßstab. Führen die neuen Regelungen aber dazu, Patient(inn)en umzuerziehen und ihnen lange Wege abzuverlangen, dann werden sie scheitern.

Zweifelsohne wird die Reform der ambulanten Notfallversorgung auch weitreichende Veränderungen bei den heute bestehenden Strukturen in der Krankenhauslandschaft mit sich bringen. Die Patient(inn)en werden sich auf völlig neue Abläufe und Zugangswege im medizinischen Notfall einstellen müssen. 

Anmerkungen

1. Somasundaram, R. et al.: Beweggründe für die Inanspruchnahme von Notaufnahmen – Ergebnisse einer Patientenbefragung, Online-Publikation 2016. Siehe per Kurzlink: https://bit.ly/36swTgp  

2. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung, 2018, siehe per Link: www.svr-gesundheit.de/index.php?id=606