Damit im Notfall Hilfe auch erreichbar ist

Wie rasch kommt Hilfe zu Notfall-Patienten im ländlichen Raum?DCV/kbö

Bei einem medizinischen Notfall sind wir auf Hilfe angewiesen. „Die Behandlung erfolgt überwiegend durch den ärztlichen Notfalldienst und Notfallambulanzen an Krankenhäusern …, es besteht Behandlungspflicht“, heißt es im Standardwerk der Mediziner, dem Pschyrembel. Doch was passiert, wenn ein ärztlicher Notfalldienst oder die Notfallambulanz des Krankenhauses nicht in erreichbarer Nähe sind? Diese Frage wird seit Jahren diskutiert und hat aktuell erheblich an Dynamik gewonnen. Die Zahl der Haus- und Fachärzte geht in den nächsten Jahren dramatisch zurück. Die Hälfte der Krankenhäuser rechnet in diesem Jahr mit roten Zahlen.¹

Besonders davon betroffen sind die kleineren Häuser, die nicht nur gegen finanzielle Probleme, sondern auch gegen Vorwürfe einer schlechten Behandlungsqualität ankämpfen müssen. Die Notfallversorgung durch Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung im ländlichen Raum steht auf der Kippe. Im Bistum Trier gibt es 35 katholische Krankenhäuser. Viele davon garantieren die Versorgung in ländlichen Regionen, zum Teil seit mehr als 100 Jahren.

Wie ist die Ausgangslage?

Krankenhausplanung ist Ländersache. Dabei wird im Wesentlichen festgelegt, wo welche Leistungen erbracht und abgerechnet werden können und wie der Spezialisierungsgrad der jeweiligen Einrichtung ist. Zugrunde liegt dem die Idee einer gegliederten Krankenhaus-Versorgung mit wohnortnahen Häusern, die die Grund- und Regelversorgung übernehmen können, und Krankenhäusern der Schwerpunkt- und Maximalversorgung (Universitäten) für spezialisierte Leistungen in Ballungsräumen.

Die Investitionskosten der Krankenhäuser werden von den Ländern gefördert, die Betriebskosten (Behandlungskosten) werden mit den Krankenkassen abgerechnet. Im Jahr 2018 hat die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) 77 Milliarden Euro oder 34 Prozent ihrer Gesamtausgaben für die Krankenhaus-Behandlung ausgegeben.² Von den Ländern wurden 2018 für Investitionen insgesamt 2,7 Milliarden Euro bereitgestellt.³ Zwar gibt es deutliche Unterschiede zwischen der Förderquote der Investitionsmittel in den einzelnen Bundesländern. Doch insgesamt finanzieren die Länder etwa nur die Hälfte der von den Krankenhäusern benötigten Investitionsmittel.⁴ Von diesem Problem sind grundsätzlich alle Krankenhäuser in Deutschland betroffen.

DRG-System verhindert ausgeglichene Finanzen

Die Behandlungskosten werden seit 2004 für alle Krankenhäuser über bundeseinheitliche Fallpauschalen abgerechnet, die sogenannten Diagnosis Related Groups (DRGs). Mit den DRGs sind alle Behandlungskosten abgegolten. Ermittelt werden die DRGs aus einem repräsentativen Kostenmix aller bundesdeutschen Krankenhäuser. Ob ein Krankenhaus mit den DRGs ein ausgeglichenes Ergebnis erwirtschaften kann, hängt vor allem davon ab, wie sich die Fixkosten (Vorhaltekosten) im Vergleich zum Durchschnitt gestalten, ob hoch oder niedrig bewertete Fallpauschalen abgerechnet werden können und ob die Möglichkeit besteht, Mehrleistungen zu erbringen. In allen genannten Punkten sind kleinere Krankenhäuser systematisch gegenüber größeren Krankenhäusern benachteiligt. Anders ausgedrückt: Im DRG-System ist es langfristig für ein kleines Krankenhaus nicht möglich, ein ausgeglichenes Ergebnis zu erzielen. „Weitreichende Strukturveränderungen im Krankenhausbereich und eine Reduzierung der Bettenzahlen“ waren schließlich dezidierte Ziele der DRG-Einführung in Deutschland.⁵

Wenn sich nichts ändert, müssen die Träger ihre kleineren Häuser schließen. Defizite in Höhe von jährlich zwei bis vier Millionen Euro für ein kleines Krankenhaus mit weniger als 200 Betten können auf Dauer selbst von großen Trägern nicht gestemmt werden.

„Wo ist das Problem?“, mag man denken. Blickt man in Nachbarländer, stellt man fest, dass eine gute Krankenhaus-Versorgung auch mit wenigen in der Regel sehr großen Krankenhäusern organisiert werden kann.⁶ Die Bertelsmann-Stiftung hat vor kurzem eine Studie herausgegeben, die zu dem Ergebnis kommt, dass mehr als die Hälfte der Krankenhäuser geschlossen werden könnten, ohne dass Versorgungsprobleme entstehen.⁷ Schauen wir also tatenlos zu, wenn immer mehr kleinere, meist freigemeinnützige Krankenhäuser in den ländlichen Regionen verschwinden und die Krankenhauslandschaft in Deutschland zunehmend zentralisiert und von privaten Klinikketten dominiert wird? Oder ist es sinnvoll und notwendig, Krankenhäuser in ländlichen Regionen mit dem Ziel einer guten Patientenversorgung zukunftssicher zu machen?

Demografie wird Bedarf an wohnortnaher Versorgung vergrößern

Die demografische Entwicklung wird dazu führen, dass der Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen in den nächsten zwanzig Jahren nochmals signifikant ansteigen wird. Dies wird besonders in ländlichen Regionen der Fall sein, die von Landflucht der jungen Bevölkerung betroffen sind. Wer kümmert sich darum?

Mit der demografischen Entwicklung verbunden ist die Zunahme von Demenzerkrankungen. Der angemessene Umgang mit diesen Patient(inn)en ist eine der großen Herausforderungen auch für Krankenhäuser. Demenzpatient(inn)en brauchen eine vertraute Betreuungsperson und Abläufe, die sich an ihren Bedürfnissen orientieren. Gerade in kleineren, wohnortnahen Krankenhäusern kann eine demenzsensible Krankenhaus-Behandlung umgesetzt werden. Das ist die Erfahrung, die in mehreren Projekten zu demenzsensiblen Behandlungskonzepten in den Mitgliedseinrichtungen gemacht wurden. Derzeit läuft ein vom Gesundheitsministerium des Saarlandes gefördertes Projekt zur demenzsensiblen Umgebungsgestaltung im Marienhaus Klinikum Saarlouis und im CaritasKlinikum Saarbrücken-Dudweiler.

In Zukunft wird es deutlich weniger niedergelassene Ärzte geben. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wer überhaupt die Grund- und Notfallversorgung übernehmen soll. Heute schon sind die Notfallambulanzen der Krankenhäuser überlaufen. Dazu müssen sie einen Großteil der Kosten für die Notfallbehandlung selbst tragen.⁸

„Wenn Unterschiede in den Lebensverhältnissen zu einem Nachteil werden, muss sich die Politik kümmern“, so Bundesinnenminister Horst Seehofer.⁹ Deshalb wurde Mitte letzten Jahres die Kommission „Gleichwertige lebensverhältnisse“ eingesetzt, die jetzt ihre Ergebnisse vorgelegt hat (siehe auch neue caritas Heft 7/2019, S. 9 ff.). Diese hat in ihrem Bericht den Wert regionaler Gesundheitseinrichtungen betont. „Angebote der sozialen Daseinsversorgung und Teilhabemöglichkeiten der Menschen vor Ort entscheiden über die Lebensqualität und sind für Kommunen wichtige Standortfaktoren. Eine hohe Bedeutung haben beispielsweise Arztpraxen, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen.“¹⁰ Wenn Krankenhäuser vor Ort verschwinden, verlieren diese Regionen weiter an Attraktivität. Landflucht ist dann nicht mehr zu bremsen. Die Schließung eines Krankenhauses führt darüber hinaus nicht, wie von den Kostenträgern oft angenommen, automatisch dazu, dass die Leistungen wegfallen. Sie müssen in aller Regel an anderer Stelle erbracht werden. Sollte die Konzentration von Krankenhäusern weiter voranschreiten, müssen in den Ballungsräumen gewaltige Investitionen getätigt werden, um die Kapazitäten dort entsprechend aufzubauen. Eine Neuordnung der Krankenhauslandschaft in Deutschland hätte demnach gewaltige Investitionen zur Folge. Mit Blick auf die oben schon angeführte Investitionsquote der Länder ist dies nur schwer vorstellbar. Überdies könnte ein solches Modell nur umgesetzt werden, wenn die Kompetenz der Krankenhausplanung von der Landes- auf die Bundesebene verlagert würde. Politisch ist dies kaum realistisch in einem föderalistischen Land. Ein Kahlschlag der Krankenhauslandschaft, wie von der Bertelsmann-Stiftung gefordert, ist deshalb nicht nur wenig sinnvoll, sondern auch faktisch unmöglich.

Politik setzt auf Integrierte Notfallzentren

Auf den ersten Blick hat die Politik einige der dargestellten Probleme erkannt. Das Bundesministerium für Gesundheit hat Eckpunkte zur Reform der Notfallversorgung vorgestellt. Die Notfallzentren sollen künftig an Krankenhäusern angesiedelt werden. Damit wird anerkannt, dass die Notfallbehandlung schon jetzt weitgehend in den Krankenhäusern und nicht mehr im niedergelassenen ärztlichen Bereich erfolgt. Allerdings sollen die neuen Notfallzentren nur an
wenigen Klinikstandorten in sogenannten Integrierten Notfallzentren (INZ) konzentriert werden. Die Krankenhäuser ohne INZ müssen bei Notfällen ebenfalls behandeln, sollen aber nur die Hälfte der Vergütung bekommen.¹¹

Ab nächstem Jahr sollen insgesamt 120 Krankenhäuser in dünn besiedelten Regionen mit zusätzlich 400.000 Euro pro Klinik, dem sogenannten Sicherstellungszuschlag, gefördert werden. In der aktuellen Liste sind für Rheinland-Pfalz sechs Krankenhäuser aufgeführt. Das Land hat angekündigt, darüber hinaus weitere Kliniken zu fördern.12 Unabhängig von der Frage, wie die Kriterien für einen solchen Zuschlag bemessen werden und was mit denen ist, die diesen
Zuschlag nicht erhalten, ist dies ein positives Signal für die Krankenhausversorgung im ländlichen Raum. Die strukturellen Defizite aus dem DRG-System wird man mit 400.000 Euro pro Haus aber nicht ausgleichen können.

Digitalisierung als Chance für kleine Häuser

Wir brauchen auch im ländlichen Raum Krankenhäuser als Gesundheitszentren, die die Notfallversorgung und eine Grundversorgung übernehmen.¹³ Dazu muss das Abrechnungssystem grundlegend reformiert werden. „Wir brauchen eine Art Basisfinanzierung für die kleineren Häuser. Und zusätzlich eine leistungsbezogene Vergütung“¹⁴, die Anreize für eine gute Behandlungsqualität aus Sicht der Patienten setzt und die Krankenhäuser nicht zwingt, ständig die Menge ihrer Leistungen und ihr Behandlungsspektrum auszuweiten. Dann können kleine Krankenhäuser wieder ihre Stärken ausspielen und eine patientennahe und altersgerechte Behandlung anbieten.

Gerade für die ländlichen Krankenhäuser bietet auch die Digitalisierung eine große Chance, denn sie ermöglicht, die Vernetzung mit Spezialisten sicherzustellen. Im Vergleich mit der Industrie hinken die deutschen Krankenhäuser hinterher¹⁵, weil sie die mit der Digitalisierung verbundenen Investitionen nicht finanzieren können. Schließlich müssen die Länder ihrer Aufgabe gerecht werden, indem sie eine konkrete Bedarfs- und Entwicklungsplanung vornehmen und die Träger finanziell in der Umsetzung unterstützen.

Und wir brauchen endlich eine konstruktive Diskussion darüber, wie wir in Deutschland unser Gesundheitssystem weiterentwickeln. Sehenden Auges verschwenden wir wertvolle Ressourcen für Verwaltung, Dokumentation und Rechtsstreitigkeiten. Im Sinne der Patient(inn)en ist das nicht. Alle wissen, was man (sektorenübergreifend) besser machen kann. Es ist höchste Zeit, es zu tun.

Anmerkungen

1. Roland Berger GmbH: Das Ende des Wachstums. Deutschlands Krankenhäuser zwischen Kostendruck und steigendem Wettbewerb. Roland Berger Krankenhausstudie 2019, https://bit.ly/2BX5xRh
2. GKV-Spitzenverband: GKV-Kennzahlen, https://bit.ly/2BUG0s7
3. Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V.: Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern. Stand Juni 2018, S. 109, https://bit.ly/2JzPJIq
4. Für 2017 hat die DKG einen Investitionsbedarf in Höhe von 6,4 Milliarden Euro ermittelt. Quelle: Ebenda, Seite 9.
5. Bereits Ende 1999 wurden diese Ziele in der GKV-Gesundheitsreform 2000, mit der die Entscheidung zur Einführung eines DRG-Systems in Deutschland getroffen wurde, festgelegt.
Bundestags-Drucksache 14/1245, Seiten 112, 113.
6. Bruhns, A: Was deutsche Kliniken von dänischen lernen können. Interview mit dem Gesundheitsexperten Reinhard Busse. In: Spiegel Online vom 29. Mai 2019, https://bit.ly/2PwMXHF sowie Albrecht, H.: Umbau dringend nötig. In: Die Zeit, Nr. 46/2016, www.zeit.de/2016/46/krankenhaeuser-ueberfluss-gesundheitssystem-reform
7. Bertelsmann Stiftung: Eine bessere Versorgung ist nur mit halb so vielen Kliniken möglich, https://bit.ly/2WuiOKB
8. Siebert, D.: Was läuft falsch in deutschen Kliniken? Deutschlandfunk Kultur, Beitrag vom 14. Januar 2019, https://bit.ly/2NnCAmY
9. Bundesministerium des Inneren, für Bau und Heimat: Kommission „Gleichwertige Lebensverhältnisse“, https://bit.ly/2N3pIU2
10. O. V.: Gleichwertige Lebensverhältnisse. In: Das Krankenhaus 8/2019, Seite 634.
11. Katholischer Krankenhausverband Deutschlands (kkvd) e. V.: Pläne für Notfallreform: Längere Wege gefährden die Versorgung. Pressemitteilung vom 19. August 2019, https://bit.ly/2r00rBI
12. Rheinland-pfälzisches Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie: Landesregierung stärkt kleine Krankenhäuser. Pressemitteilung vom 24. September 2019, https://bit.ly/333HrAq
13. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Die Anforderungen an die Notfallversorgung sind vom Gemeinsamen Bundessauschuss geregelt. Neue G-BA-Regelung zur stationären Notfallversorgung: Sichere Erreichbarkeit, verbesserte Qualität und zielgenaue Finanzierung. Presseinformation vom 19. April 2018, https://bit.ly/2JDrHw9
14. Wientjes, B.: Die Krankenhauslandschaft in zehn Jahren wird anders aussehen als heute. Interview mit dem Präsidenten der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Gerald Gaß. In: Trierischer Volksfreund, 16. September 2019.
15. Krüger-Brand, H. E.: Digitalisierung im Krankenhaus: Der Infrastruktur fehlt die Finanzierung. In: Deutsches Ärzteblatt 2017; 114 (48): A-2258/B-1896/C-1850, https://bit.ly/36la4ew