Lernziel: Gelassenheit

Verlust- und Kränkungserlebnisse sind Teil des Lebens. Doch bei entsprechender Disposition können sie zu psychischen Erkrankungen führen. Ein neues Störungskonzept, die Posttraumatische Verbitterungsstörung, sowie ein dafür geeigneter Behandlungsansatz sollen an dieser Stelle vorgestellt werden.

In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10)¹ gibt es ein Kapitel zu "Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen" (F43). Hier werden Störungen zusammengefasst, zu deren Zustandekommen ein einschneidendes Lebensereignis beigetragen hat. Von besonderer psychotherapeutischer Bedeutung sind die Posttraumatische Belastungsstörung (Post­traumatic Stress Disorder - PTSD) und die An­pas­sungsstörungen.

Im klinischen Alltag findet man darüber hinaus eine weitere An­passungs­störung mit vorherrschendem Verbitterungsaffekt, die sich als "Posttraumatische Verbitterungsstörung" (Posttraumatic Embitterment Disorder - PTED)² von anderen Anpassungsstörungen abgrenzen lässt. Neben einem Ärger- und Verbitterungsaffekt steht hier das Erleben von massiver Ungerechtigkeit und Kränkung im Vordergrund, welches nicht selten zusätzlich zu einer Suchtproblematik führt.

Einschneidende Belastungen gehören zum Leben und werden meistens gut bewältigt: Menschen sind in der Lage, auch schwierige Lebensereignisse wie Trennung, Krankheit oder Tod zu verarbeiten, wobei vorübergehend negative Gefühle oder körperliche Symptome auftreten kön­nen. In manchen Fällen jedoch kommt es zu besonders starken oder lang anhaltenden Symptomen, die unter dem Ober­begriff der Belastungs- und Anpassungsstörungen zusammengefasst werden.

Solche Reaktionen hängen grundsätzlich von zwei Faktoren ab: vom Auslöser selbst sowie von spezifischen Eigenschaften der reagierenden Person. Zur Be­schreibung dieser Eigenschaften gibt es zwei komplementäre Konzepte, die Vulnerabilität und die Resilienz. Die Vulnerabilität ist eine besondere Empfindlichkeit gegenüber Belastungen, während die Resilienz aus Fähigkeiten zur­ Belastungsbewältigung besteht. Neben zahlreichen konstitutionellen Faktoren umfassen diese Konzepte spezifische, gering oder stärker ausgeprägte emotionale, intellektuelle und soziale Fähigkeiten zur Problembewältigung, außerdem soziale Kontextbedingungen wie zum Beispiel ein tragfähiges soziales Netz.

Die relative Bedeutsamkeit des Aus­lösers einer  Belastungsreaktion einerseits und persönlicher Eigenschaften andererseits variiert bei den unterschiedlichen Belastungsreaktionen: Die Entstehung der PTSD (F43.1) ist mehr auslöserabhängig, da die ICD-10 für diese Diagnose eine auslösende Situation mit "außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes" verlangt, "die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde". Jedoch gibt es auch hier individuelle Faktoren, die die Traumaschwere und Traumabewältigung beeinflussen können, wie zum Beispiel der Versuch, dem Trauma einen Sinn zu geben³, die "psychological preparedness"⁴, also etwa die vorherige Auseinandersetzung mit der möglichen Gefahr von Folter und das Ausmaß der Reflexion in Bezug auf die subjektive Wichtigkeit von Handlungen, für die Betroffene gefoltert worden sind.

Auslöser liegen im ­individuellen Erleben

Das Entstehen beziehungsweise das Ausmaß von Anpassungsstörungen (F43.2) hängt dagegen mehr vom individuellen Erleben der Situation, vom eigenen Bewertungsstil beziehungsweise den wahrgenommenen eigenen Bewältigungsfähigkeiten ab, da verschiedene Personen völlig unterschiedlich auf den gleichen Auslöser reagieren können. Insofern handelt es sich um das Ergebnis einer Interaktion zwischen auslösendem Ereignis und individueller Verarbeitung. Die zum Beispiel erwartete, aber nicht erfolgte Beförderung kann als Folge von Sachzwängen verstanden und bald bewältigt werden oder im Sinne des Ausdrucks persönlicher Geringschätzung oder Ablehnung als schwere Kränkung erlebt werden. Damit wirkt sich die objektiv identische Situation subjektiv völlig unterschiedlich aus. Im gleichen Sinne können Menschen über unterschiedliche Ressourcen verfügen, die den Umgang mit Belastungen erleichtern und damit die Entstehung einer Anpassungsstörung erschweren.

In der wissenschaftlichen Literatur wird eine Reihe von psychologischen Konzepten diskutiert, die als Mediatoren zwischen Belastung und Belastungsreaktion wirksam werden können. Es ist für das Störungsverständnis und die Auswahl von geeigneten Behandlungsansätzen bei Patienten mit reaktiven Störungen wichtig, diese Resilienz- oder Vulnerabilitätsfaktoren zu kennen. Das gilt besonders bei chronischen Krankheiten oder schwer veränderbaren beruflichen beziehungsweise sozialen Situationen, wenn das Therapieziel nicht in der Heilung der Krankheit oder psychischen Störung besteht, sondern in der Verbesserung der Fähigkeiten, sie zu bewältigen. Solche Resilienz- beziehungsweise Vulnerabilitätsfaktoren sind zum Beispiel Coping (Bewältigungsstrategien), Kohärenzgefühl, Er­lernte Hilflosigkeit, Attributionsstil (Ge­danken und Überzeugungen, die Ursachenzu­schreibungen steuern), Sinnfindung, Intelligenz, Komplexes Problemlösen, Emotionale Intelligenz, Vergebung und Moral.⁵

Weisheit: Ressource bei Konflikten und Stress

Eine noch komplexere Ebene der Bewältigung von Lebensbelastungen beschreiben die Konzepte der Weisheitspsychologie, einer Forschungsrichtung, die im Rahmen der Psychologie der Lebensspanne entwickelt wurde. Baltes und Smith⁶ beziehungsweise Staudinger und Baltes⁷ haben Weisheit als "Expertise (im Sinne von Expertentum) im Umgang mit schwierigen Fragen des Lebens, wie etwa Fragen der Lebensplanung, Lebensgestaltung und Lebensdeutung" definiert. Weisheit wurde als Ressource zur Konflikt- beziehungsweise Stressbewältigung empirisch untersucht und in den letzten Jahren als Ziel therapeutischer Interventionen betrachtet.⁸ Weisheit zählt deswegen auch zu den Kompetenzen, die notwendig sind, um schwierige Lebensbelastungen zu bewältigen. Nach Johnson⁹ hat Weisheit im höheren Er­wachsenenalter einen größeren Einfluss auf die Lebenszufriedenheit als Gesundheit, sozioökonomischer Status, finanzielle Situation, Umwelt oder soziales Engagement. Das heißt, dass Weisheitskompetenzen für die Lebenszufriedenheit wichtiger sind als die objektiven Lebensbedingungen.

Zur Anwendung des Weisheitsansatzes von Baltes bei klinischen Gruppen wurde dieser um weitere Kompetenzen aus der dreidimensionalen Weisheitstheorie¹⁰ und dem Konzept der Emotionalen Intelligenz¹¹ zu einem Modell mit insgesamt zehn Weisheitskompetenzen erweitert¹²:

1.            Fakten- und Problemlösewissen;

2.            Kontextualismus (Probleme in ihrer zeitlichen und situativen Einbettung sehen können);

3.            Wertrelativismus (Wissen um die Vielfalt von Werten und Lebenszielen);

4.            Ungewissheitstoleranz;

5.            Emotionswahrnehmung;

6.            Serenität (Fähigkeit zu emotionaler Ausgeglichenheit und Humor);

7.            Empathie;

8.            Nachhaltigkeit;

9.            Perspektivwechsel;

10.          Selbstdistanz.

Weisheitstherapie hilft, ­Probleme zu bewältigen

Diese Weisheitskompetenzen stellen jeweils einzeln, aber auch als Ganzes Resilienzfaktoren dar und bieten damit einen therapeutischen Ansatzpunkt. Ein Beispiel hierfür ist die Weisheitstherapie, die darauf abzielt, mit Bezug auf verschiedene Weisheitskompetenzen die Fähigkeit zur Bewältigung von schwierigen Lebensproblemen¹³ zu verbessern. Eine noch ungeklärte Frage ist die Ursache von geringeren Weisheitskompetenzen. Erste Befunde sprechen eher für eine durch das auslösende Ereignis verursachte Blockade von eigentlich vorhandenen Weisheitskompetenzen als für ein generelles Weisheitsdefizit bei gekränkten oder verbitterten Patienten.¹⁴

Die Hauptziele der Weisheitstherapie sind es, eine Problembewältigungsstrategie für ein konkretes Lebensereignis zu erarbeiten sowie die allgemeine Problembewältigungsfähigkeit zu verbessern. Neben dem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung steht am Anfang die Etablierung einer bewältigungsorientierten Zielperspektive. Gekränkte oder verärgerte Patient(inn)en haben oft den Wunsch, im Sinne einer Problemlösung weiterhin ihr Recht durchzusetzen, etwas rückgängig zu machen oder zumindest Anerkennung für erlebtes Unrecht zu bekommen. Therapeutischerseits könnten diese Ziele unterstützt werden, wenn sie realistisch sind. Häufig, insbesondere nach einem längeren erfolglosen Kampf, sind diese Ziele jedoch unrealistisch und werden damit dysfunktional. Wenn eine Problemlösung jedoch nicht mehr möglich ist, bieten sich Strategien zur Problembewältigung an. Hierbei geht es dann "nur" noch darum, sich solche Perspektiven zu erarbeiten, die als Hauptziel die persönliche Entlastung des Betroffenen haben, also dass sie zu Entlastung und Ruhe kommen können, ohne dass irgendetwas verändert oder rückgängig gemacht werden muss. Auf dieses Ziel zu fokussieren ist die erste große Hürde der Weisheitstherapie. Dazu gibt es mehrere Techniken, die aufeinander aufbauend eingesetzt werden können:

ABC-Technik

Nach Viktor Frankl sind Menschen nicht frei von Bedingungen, sondern frei in der Bewertung dieser Bedingungen. Der Motor dafür ist die "Trotzmacht des Geistes", eine Art Selbstregulation, die trotz aller auftretenden Lebensprobleme zur Suche nach einer sinnstiftenden Bewertung der Lebenssituation motivieren kann. In der Weisheitstherapie wird versucht, diese Grundidee mit zwei Techniken, der ABC-Technik und den Prototypen, auf die Behandlung von reaktiven Störungen anzuwenden. Mit Hilfe der ABC-Technik¹⁶ machen die Patienten die emotionale Erfahrung, dass es für eine auslösende Situation verschiedene Bewertungs- und damit auch Erlebensoptionen gibt, die oft nicht angemessen sind, und dass diese mit einiger Übung kontrolliert werden können.

Prototypen
Im Gegensatz dazu ermöglichen die "Prototypen" die Reflexion von sinnstiftenden und entlastenden Einstellungen und Perspektiven auch bei gravierenden Lebensproblemen. Geübt wird diese Technik zunächst am Beispiel von vorgegebenen fiktiven Lebensproblemen wie zum Beispiel:

Herr Schmitt ist Abteilungsleiter und leitet 25 Jahre erfolgreich eine Abteilung. Nach einem Arbeitsunfall mit längerem Krankenhausaufenthalt verliert er die Abteilungsleitung, und es wird ihm als Abteilungsleiter ein junger Universitätsabsolvent vorgesetzt.

Die Patienten werden dann angehalten, sich dazu potenzielle Ratschläge oder Verhaltensweisen von jeweils einer Großmutter, einem Manager, einem Pfarrer und einem Menschen aus einem anderen Kulturkreis vorzustellen:

Großmutter

• gütige Großmutter, die ihre Kinder durch den Krieg gebracht hat und in ihrem Leben viel erlebt hat;

Manager

• beschäftigt sich mit praktischen Problemlösungen, geht rational und zielorientiert vor und vertritt seine eigenen Interessen;

Geistlicher/Prediger

• beschäftigt sich mit moralischen und philosophischen Fragen; erlebt Transzendenz;

Person aus einem anderen Kulturkreis (zum Beispiel türkischer Nachbar)

• kennt Unterschiede in der Lebensweise von Menschen in unterschiedlichen Kulturen.

Die Reflexion verschiedener Ideen wird therapeutischerseits unterstützt. Der Vorteil dieses indirekten Vorgehens ist, dass sich über die Prototypen alle denkbaren Lebensideen, Lebensperspektiven oder Lebensweisheiten in die Behandlung einbauen lassen, ohne dass beim Patienten eine Reaktanz (Abwehr) gegenüber "klugen Therapeutenratschlägen" entsteht. Wenn dieses Vorgehen geübt wurde, lässt es sich auch auf das konkrete Lebensproblem des Patienten übertragen.

Perspektivwechsel

Mit dem "Perspektivwechsel" wird geübt, sich in den Verursacher hineinzuversetzen und dessen Gefühle, Gründe und Sachzwänge zu reflektieren. Das Ziel der Übung ist im Sinne einer Reattribution, also Veränderung bisheriger Zuschreibungen, die Erkenntnis, das Verhalten des Verursachers nicht persönlich verantworten zu müssen, es nicht verschuldet zu haben, es letztlich also nicht persönlich zu nehmen. Diese sehr anspruchsvolle Übung funktioniert sogar dann noch, wenn der Verursacher dem Patienten vorsätzlich schaden wollte. Auch hier wird wie bei der vorangegangenen Übung zunächst an fiktiven Problemen geübt, bis der Perspektivwechsel auf das konkrete Problem des Patienten übertragen werden kann.

Modellsuche

Bei der "Modellsuche" soll sich der Patient für ein idealerweise ähnliches Lebensproblem ein Vorbild für eine gute Problembewältigung überlegen und reflektieren, wie diese Person das geschafft hat, und was er selbst machen müsste, um es ähnlich gut bewältigen zu können. Das Modell muss dabei nicht persönlich bekannt sein. Es kann eine Person aus den Medien oder sogar eine fiktive Person sein. Wichtig ist die Reflexion der problembezogenen Fähigkeiten dieser Person.

Weisheitstherapie kann als vollständige Behandlung oder als Teil einer komplexen Behandlung als Einzel- und Gruppentherapie eingesetzt werden. Eine erste Untersuchung ergab eine Verbesserung der Weisheitskompetenzen bereits nach einem kurzen Weisheitstraining.¹⁷

Anmerkungen

1. WHO: International statistical classification of diseases and related health problems. 10th revision. Geneva : WHO, 1992.
2. Linden, Michael: The Posttraumatic Embitterment Disorder. In: Psychotherapy and Psychosomatics 72/2003, S. 195-202; Linden, Michael; Rotter, Max; Baumann, Kai; Lieberei Barbara: Posttraumatic Embitterment Disorder. Toronto : Hogrefe & Huber, 2007.
3. Horowitz, Mardi J.: Stress response syndroms. Northvale, NJ: Aronson, 1976.
4. Basoglu, Metin; Mineka, Susan: The role of uncontrollable and unpredictable stress in posttraumatic stress responses in torture survivors. In: Basoglu, Metin (Hrsg.): Torture and Its Consequences: Current Treatment Approaches. Cambridge : Cambridge University Press, 1992, S. 182-225.
5. Baumann, Kai: Weisheitstraining zur Steigerung der Belastungsverarbeitungskompetenz bei reaktiven psychischen Störungen mit Verbitterungsaffekten. Dissertation. Charité - Universitätsmedizin Berlin, 2007. Online: http://www.diss.fu-berlin.de/diss/receive/FUDISS_thesis_000000003147; Baumann, Kai; Rotter, Max; Linden, Michael: Kompetenzen zur Bewältigung belastender Lebensereignisse und der Schutz vor Anpassungsstörungen. In: Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie; 1/2009, S. 82-86.
6. Baltes, Paul B.; Smith, Jacqui: Weisheit und Weisheitsentwicklung: Prolegomena zu einer psychologischen Weisheitstheorie. In: Zeitschrift für Entwicklungspsychologie und Pädagogische Psychologie, 22/1990, S. 95-135.
7. Staudinger, Ursula M.; Baltes, Paul B.: Weisheit als Gegenstand psychologischer Forschung. In: Psychologische Rundschau 47/1996, S. 57-77.
8. Maercker, Andreas (Hrsg.): Therapie der posttraumatischen Belastungsstörungen. Berlin : Springer, 1997.
9. Johnson, Tanyafusco: Aging Well in Contemporary Society. In: American Behavioral Scientist 39/1995, S. 120-130.
10. Ardelt, Monika: Empirical assessment of a three-dimensional wisdom scale. In: Research on Aging 3/2003, S. 275-324.
11. Salovey, Peter; Mayer, John D.: Emotional intelligence. Imagination, cognition, and personality 9 (3)/1990, S. 185-211.
12. Baumann, Kai: Weisheitstraining zur Steigerung der Belastungsverarbeitungskompetenz bei reaktiven psychischen Störungen mit Verbitterungsaffekten, a.a.O.; Baumann, Kai; Linden, Michael: Weisheitskompetenzen und Weisheitstherapie - Die Bewältigung von Lebensbelastungen und Anpassungsstörungen. Lengerich : Pabst Science Publishers, 2008.
13. Schippan, Barbara; Baumann, Kai; Linden, Michael: Weisheitstherapie - kognitive Therapie der posttraumatischen Verbitterungsstörung. In: Verhaltenstherapie 14/2004, S. 284-293; Linden, Michael; Baumann, Kai; Schippan, Barbara: Weisheitstherapie - Kognitive Therapie der Posttraumatischen Verbitterungsstörung. In: Maercker, Andreas; Rosner, Rita (Hrsg.): Psychotherapie der posttraumatischen Belastungsstörungen, Stuttgart : Thieme, 2006, S. 208-227.
14. Baumann, Kai: Weisheitstraining zur Steigerung der Belastungsverarbeitungskompetenz bei reaktiven psychischen Störungen mit Verbitterungsaffekten, a.a.O.
15. Frankl, Viktor E.: Der Wille zum Sinn. Ausgewählte Vorträge über Logotherapie. München/Zürich, 1991, S. 108ff.
16. Ellis, Albert: Die rational-emotive Therapie. Das innere Selbstgespräch bei seelischen Problemen und seine Veränderung. München : Pfeiffer, 1977.
17. Baumann, Kai: Weisheitstraining zur Steigerung der Belastungsverarbeitungskompetenz bei reaktiven psychischen Störungen mit Verbitterungsaffekten, a.a.O.