Versorgung sterbenskranker Menschen wird verbessert

Gesetzlich Krankenversicherte haben mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz seit dem 1. April 2007 nach § 37 b SGB V Anspruch auf „spezialisierte ambulante Palliativversorgung“ (SAPV). Sie umfasst laut Gesetz ärztliche und pflegerische Leistungen und deren Koordination. Mit diesem Rechtsanspruch sollen sterbenskranke Menschen in ihrer gewohnten Umgebung (zu Hause oder in stationären Pflegeeinrichtungen) bleiben können – dazu gehören leider nicht die Einrichtungen der Eingliederungshilfe. Nach der Verabschiedung der Richtlinien zur SAPV durch den Gemeinsamen Bundesausschuss¹ (G-BA) liegen seit dem 24. Juli 2008 nun die sogenannten „Gemeinsamen Empfehlungen zur SAPV“ der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 132d Abs. 2 SGB V vor.² Die Empfehlungen sind Voraussetzung dafür, dass nun Verträge zur SAPV zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern abgeschlossen werden können. Sie legen die „sächlichen und personellen Anforderungen“ an die Leistungserbringung, Qualitätssicherung und Fortbildung sowie Maßstäbe für eine bedarfsgerechte Versorgung mit SAPV fest.

Ein langer Weg zur spezialisierten Palliativversorgung

Dem Gesetzestext entsprechend § 37 b SGB V hatte der G-BA zunächst die Richtlinien zur SAPV festgelegt. Danach hatte das Bundesgesundheitsministerium (BMG) als zuständige Aufsichtsbehörde die Richtlinien genehmigt. Sie sind am 11. März 2008 in Kraft getreten.³ Versicherte mit einer nicht heilbaren fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwendige Versorgung benötigen, haben nun nach § 37b SGB V Anspruch auf SAPV.

Als problematisch erwies sich von Anfang an, dass im Gesetz der Begriff „spezialisiert“ eingeführt wurde, ohne dass die „allgemeine“ Palliativversorgung sichergestellt war – ein Problem, auf das auch der Deutsche Caritasverband (DCV) immer wieder hingewiesen hat. Wegen der Schwierigkeit, die spezielle von der allgemeinen Palliativversorgung abzugrenzen, hatte der G-BA erst am 20. Dezember 2007 dem BMG die Richtlinien zur Prüfung vorgelegt – und nicht wie laut Gesetz vorgesehen bereits am 30. September 2007.

BMG verordnet Auflagen und gibt Hinweise

Das BMG hat die Genehmigung der Richtlinien an Auflagen gebunden.⁴ So steht im Schreiben des Ministeriums an den G-BA, dass bei der nächsten Überarbeitung der Richtlinien der Krankenhausarzt die Verordnung von SAPV in § 7 Abs. 1 auf „in der Regel“ längstens sieben Tage ausstellen darf. Der G-BA hatte die Verordnungsdauer durch den Krankenhausarzt grundsätzlich auf sieben Tage beschränkt. Begründet wurde die Änderung damit, dass die zeitlich begrenzte Verordnung durch den Krankenhausarzt der Intention des Gesetzes entspräche. Das Gesetz sehe das Verordnungsrecht der Krankenhäuser als ein Element der nahtlosen Überleitung in die SAPV an und nicht als Recht der Dauerverordnung. Allerdings sei nicht auszuschließen, dass die Begrenzung auf sieben Tage zu kurz sei, etwa dann, wenn ein Palliativpatient mit einer Lebenserwartung von nur wenigen Tagen aus dem Krankenhaus entlassen wird und SAPV erhält. Hier soll die Verordnungsdauer durch den Krankenhausarzt mehr als sieben Tage betragen können, weil es in diesen Fällen nicht zumutbar wäre, nach sieben Tagen – unter Umständen in der akuten Sterbephase – noch eine Anschlussverordnung des Vertragsarztes einzuholen.

Eine grundsätzliche Beschränkung der Verordnungsdauer, wie sie der G-BA formulierte, entbehrt jeder gesetzlichen Grundlage. Aufgrund der Mehrheitsverhältnisse im G-BA konnte an dieser Stelle jedoch keine Verbesserung erzielt werden, obwohl sich zahlreiche stellungnahmeberechtigte Organisationen für eine 28-tägige Verordnungsfähigkeit durch den Krankenhausarzt nach der vollstationären Entlassung ausgesprochen hatten.

Als weitere Auflage soll der G-BA dem Ministerium jährlich und erstmals ab 31. Dezember 2009 einen Bericht über die Leistungsentwicklung im Bereich der SAPV vorlegen. Beantwortet werden sollen hier vor allem die Fragen, inwieweit die Richtlinien den besonderen Belangen von Kindern genügen, wie die SAPV sich auf andere Leistungsbereiche wie beispielsweise die häusliche Krankenpflege auswirkt und ob hier gegebenenfalls Nachbesserungsbedarf besteht. Insbesondere ist darüber zu berichten, ob außerhalb des Bereichs der SAPV die Palliativversorgung verbessert werden muss.

Im Gesetz ist kein bestimmter Überarbeitungsturnus der Richtlinien vorgesehen. Es kommt also darauf an, wann die Notwendigkeit für eine Überarbeitung besteht und der G-BA beziehungsweise eines seiner Mitglieder dies aufgreift.

Darüber hinaus gab das BMG noch zwei Hinweise, die aber auf das Inkrafttreten der Richtlinien keinen unmittelbaren Einfluss haben: Einmal soll die SAPV nur von Leistungserbringern umgesetzt werden, die in einer interdisziplinären Versorgungsstruktur (qualifizierte Ärzte und Pflegekräfte unter Beteiligung der Hospize) organisiert sind. An geeigneter Stelle soll der G-BA die Richtlinie entsprechend ergänzen. Das BMG spricht hier von einem Palliative-Care-Team. Zum anderen sollen in diesem Team Krankenhausärzt(inn)e(n) die gleichen Kompetenzen zur Verordnung von Arzneimitteln haben wie ein Vertragsarzt.

Empfehlungen sind Grundlage für Vertragsabschlüsse

Die „Gemeinsamen Empfehlungen“ werden bei den Vertragsabschlüssen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern eine maßgebliche Grundlage bilden. Da es sich um Empfehlungen handelt, ist eine grundsätzliche Abweichung möglich. Hinsichtlich der Vertragsabschlüsse ist auch die Richtlinie des G-BA zur SAPV zu berücksichtigen, die für Krankenkassen und Leistungserbringer verbindlich ist. Auch das Schreiben des BMG ist mit seinen Auflagen und Hinweisen zu beachten.

Die wichtigsten Punkte

Den „Gemeinsamen Empfehlungen“ zufolge wird die spezialisierte ambulante Palliativversorgung von Leistungserbringern umgesetzt, mit denen die Krankenkasse zur Sicherung einer bedarfsgerechten Versorgung einen Vertrag geschlossen hat (Punkt 2.1). Jedoch besteht kein Anspruch auf Vertragsabschluss (2.2). Positiv zu bewerten ist, dass bei der Entwicklung der bedarfsgerechten Versorgung die bereits bestehenden Strukturen einzubeziehen sind und auf die bereits tätigen Leistungserbringer zurückzugreifen ist, soweit sie die Anforderungen erfüllen. Damit wurde eine Forderung des DCV erfüllt, nicht von vornherein Parallelstrukturen aufzubauen (2.2). Die „bedarfsgerechte Versorgung“ wird an die Wohnortnähe gekoppelt und dann als erfüllt angesehen, wenn Palliativpatient(inn)en mit einem besonderen Versorgungsbedarf, der durch die allgemeine Palliativversorgung nicht gewährleistet wird, ausreichend mit der Leistung der SAPV versorgt werden können. Die bedarfsgerechte Versorgung ist auch dann erfüllt, wenn mehr Menschen in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung oder in stationären Pflegeeinrichtungen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod führen können. Geschätzt wird, dass zehn Prozent aller Sterbenden SAPV brauchen (2.3 und 2.4). Punkt 3 „Inhalt und Umfang der Leistungen“ legt fest, dass für den Palliativpatienten eine reibungslose Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln auch weiterhin gewährleistet sein muss (3.4). In einem ersten Entwurf sollte diese Verordnung nicht zu den Aufgaben der SAPV gehören.

Entscheidendes wird unter 4. „Organisatorische Voraussetzungen“ gesagt: Die SAPV wird durch spezialisierte Leistungserbringer (qualifizierte Ärzt(inn)e(n) sowie qualifizierte Pflegekräfte) fachübergreifend erbracht, die sich an der Konzeption eines Palliative-Care-Teams orientie- ren – im Übrigen die einzige Nennung eines „Palliative-Care-Teams“ in den „Gemeinsamen Empfehlungen“. Ansonsten ist durchgängig von „Leistungserbringern“ die Rede. Mit anderen Professionen soll gegebenenfalls eng zusammengearbeitet werden. Eine psychosoziale Unterstützung ist in enger Zusammenarbeit beispielsweise mit ambulanten Hospizdiensten nach § 39a Abs. 2 SGB V, mit Seelsorge oder Sozialarbeit zu gewährleisten (4.1). Dass hier als Beispiel die Seelsorge aufgeführt wird, erinnert an die vier Säulen der Palliativversorgung (Medizin, Pflege, soziale und spirituelle Dimension), zeigt aber durch das Wort „gegebenenfalls“, dass Medizin und Pflege eindeutig im Vordergrund stehen. Trotzdem ist hier auch „Kirche“ gefragt, wie sie sich in das multiprofessionelle Team mit einbringt.

Alle Beteiligten arbeiten zusammen

Dabei sind nach den Empfehlungen die spezialisierten Leistungserbringer Teil einer multiprofessionell vernetzten Versorgungsstruktur im regionalen Gesundheits- und Sozialsystem. Mit den an der Versorgung beteiligten anderen Leistungserbringern arbeiten sie zusammen. Dort, wo dies regelmäßig der Fall ist, sind schriftliche Kooperationsvereinbarungen abzuschließen. Diese sind der Krankenkasse zusammen mit einem schriftlichen Konzept über den inhaltlichen und organisatorischen Rahmen der Leistungserbringung vorzulegen – inklusive der „personellen und sächlichen“ Ausstattungen (unter anderem Patientendokumentation für die an der Versorgung Beteiligten) (4.2 und 4.3). Eine eigenständige Adresse und Räumlichkeiten für Beratungen, Besprechungen und die Lagerung von Medikamenten sind Pflicht.

Von großer Relevanz sind die personellen Voraussetzungen. Neben der 24-stündigen Erreichbarkeit der Leistungserbringer für die Patient(inn)en, deren Angehörige und die an der Versorgung Beteiligten muss immer ein Arzt oder eine Ärztin sowie eine Pflegekraft verfügbar sein. Die Verfügbarkeit schließt notwendige Hausbesuche ein (5.1). Die Ärzt(inn)e(n) müssen eine Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (160 Stunden) sowie Erfahrung aus der ambulanten palliativen Behandlung von mindestens 75 Palliativpatient(inn)en innerhalb der letzten drei Jahre nachweisen. Dies kann beispielsweise in der häuslichen Umgebung oder in einem stationären Hospiz sein. Oder sie müssen über eine mindestens einjährige klinische palliativmedizinische Tätigkeit in einer Palliativabteilung eines Krankenhauses innerhalb der letzten drei Jahre verfügen. Die Pflegekräfte müssen neben der entsprechenden Berufsbezeichnung – wie Gesundheits- und (Kinder-) Krankenpfleger(in), Altenpfleger(in) – den Abschluss einer Palliative-Care-Weiterbildung von mindestens 160 Stunden nachweisen. Dies ist übrigens der einzige Bezug hinsichtlich der Leistungserbringung in stationären Pflegeeinrichtungen. Innerhalb der letzten drei Jahre müssen sie mindestens zwei Jahre als Pflegefachkraft in der Betreuung von Palliativpatienten tätig gewesen sein, von denen mindestens sechs Monate Mitarbeit in einer spezialisierten Einrichtung der Hospiz- und Palliativversorgung fallen müssen (5.3).

Anforderungen an die Pflegekräfte sind zu hoch

Die hohen Qualifikationsanforderungen an Pflegefachkräfte werden nur sehr wenige sofort oder auf absehbare Zeit erfüllen können. Diesbezüglich forderte die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege (BAGFW) Anfang August 2008 in einem Schreiben die Politik auf, sich für realistische Qualifikationsanforderungen und entsprechende Übergangsregelungen einzusetzen, damit die Versorgung mit SAPV anlaufen kann. Schließlich handelt es sich um eine neue Leistungsart, deren Strukturen zunächst zu entwickeln sind und das Personal fortgebildet werden muss. Die gar flächendeckende Umsetzung der SAPV, wie sie von der Politik gefordert wurde, bleibt mit diesen hohen Hürden fraglich. Zu befürchten ist, dass der SAPV das gleiche Schicksal droht, wie vor einigen Jahren der Umsetzung der häuslichen Krankenpflege für psychisch Kranke und der Versorgung mit Soziotherapie. Auch diese Leistungsarten waren ausdrücklich von der Politik gewollt. Die von den Krankenkassen dazu festgelegten Anforderungen haben jedoch dazu geführt, dass beide Leistungen kaum von Betroffenen in Anspruch genommen werden können.

Soweit andere Fachkräfte wie Sozialarbeiter(innen), Sozialpädagog(inn)en und Psycholog(inn)en vertraglich eingebunden werden, müssen diese sich in Palliative Care qualifizieren oder eine mehrjährige Berufserfahrung in der Palliativversorgung nachweisen (5.4).

Schließlich ist eine Qualitätssicherung erforderlich (palliativmedizinische und -pflegerische Fortbildungen, möglichst halbjährliche multidisziplinäre Qualitätszirkel aller an der Versorgung Teilnehmenden) (6.1). Ein geeignetes, zu den bestehenden Systemen kompatibles Dokumen- tationssystem ist zu führen (6.2), die Teilnahme an Supervision zu ermöglichen und regelmäßige multiprofessionelle Fachbesprechungen in überschaubaren Intervallen anzusetzen. Den Beteiligten wird dabei die inhaltliche und zeitliche Organisation überlassen (6.3). Ein individueller, mit den übrigen an der Versorgung beteiligten Leistungserbringern abzustimmender Behandlungsplan ist ebenfalls zu erstellen (6.4).

Was die besonderen Belange der Kinder angeht, sprechen die „Gemeinsamen Empfehlungen“ nur davon, dass ihnen Rechnung zu tragen ist (2.1), was deutlich macht, dass die „Gemeinsamen Empfehlungen“ vieles offen lassen. Auch die Einrichtungen der stationären Eingliederungshilfe als Ort, an dem die Leistungen der SAPV erbracht werden können, werden trotz der Forderung vieler Verbände und der Politik an keiner Stelle genannt.

SAPV als konkrete Alternative zur aktiven Sterbehilfe

Die Politik hat den Rechtsanspruch auf SAPV gesetzlich festgeschrieben. Sie wollte damit schwerstkranken und sterbenden Menschen ermöglichen, ihrem überwiegenden Wunsch gemäß in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung gut versorgt und betreut bis zuletzt leben und sterben zu können. Dies ist auch vor dem Hintergrund hochaktuell, dass mit dem Ausbau guter und flächendeckender Strukturen für die Versorgung schwerstkranker und sterbender Menschen den Befürwortern einer aktiven Sterbehilfe „aktive“ Argumente entgegengesetzt werden. Parallel dazu sollten mit Einführung der SAPV unnötige Krankenhauseinweisungen und damit auch Kosten vermieden werden. Das ist legitim. Dennoch muss es auch weiterhin möglich sein, ins Krankenhaus oder ins stationäre Hospiz gehen zu können. Dafür hat sich der DCV in seinen Stellungnahmen immer eingesetzt.

Abgestimmte Positionen

Im Übrigen wurden die Positionen des DCV mit den entsprechenden Fachbereichen der Diözesan-Caritasverbände (Hospiz, Sozialstationen/häusliche Pflege, der Altenhilfe und der Eingliederungshilfe) und mit den vielen Organisationen auf Bundesebene – darunter immer auch der Katholische Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und der Verband der Katholischen Altenhilfeeinrichtungen Deutschlands (VKAD) – „so gut es ging“ abgestimmt. Eine idealerweise ursprünglich angedachte gemeinsame Positionierung aller im Hospiz- und Palliativbereich tätigen Verbände und Organisationen mit dem Ziel, gegenüber dem G-BA und den Krankenkassen mit einer Stimme zu sprechen, konnte bei dieser großen Anzahl nicht umgesetzt werden. Innerhalb der BAGFW, den betreffenden Fachverbänden KKVD und VKAD, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Hospiz- und Palliativverband sowie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) gelang es, sich in den wesentlichen Punkten inhaltlich abzustimmen – auch wenn die beiden letztgenannten Vertreter lieber ein PCT als Sonderdienst gehabt hätten.

In der Praxis wird sich nun zeigen, inwieweit die problematische Abgrenzung zwischen allgemeiner und spezialisierter Palliativversorgung „gelöst“ werden kann. Es wird sich herausstellen, zu welchem Zeitpunkt eine Versorgung besonders aufwendig wird, aber auch, wie bei den hohen Qualifikationsanforderungen für die Leistungserbringer eine vom Gesetzgeber gewünschte flächendeckende Versorgung schnell ermöglicht werden kann, wenn gleichzeitig den Krankenkassen laut Gesetz die Bedarfssteuerung zugestanden wird. Hoffnung macht hier in den „Gemeinsamen Empfehlungen“ die unter 1.3 „Zielsetzung“ der SAPV angeführte Verpflichtung, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen die Erfahrungen mit der Umsetzung der Empfehlungen fortlaufend auswerten und diese erforderlichenfalls weiterentwickeln.

Anmerkungen

1. G-BA: Das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland, das in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung für etwa 70 Millionen Versicherte bestimmt und festlegt, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden (www.g-ba.de).
2. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Träger der Pflegeeinrichtungen, die Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie die Kassenärztliche Bundesvereinigung waren gemäß § 132d SGB V an der Erstellung der Empfehlungen beteiligt. Die „Gemeinsamen Empfehlungen zur SAPV“ stehen zum Download unter www.aok-bv.de/imperia/md/content/aokbundesverband/dokumente/pdf/presse/pm_sapv_anhang290708.pdf.
3. Die Richtlinie zur Verordnung von SAPV gemäß § 37b Abs. 3 SGB V sowie der Brief des Bundesgesundheitsministeriums können im Internet unter folgendem Link heruntergeladen werden: www.g-ba.de/informationen/beschluesse/zum-unterausschuss/34/
4. Vgl. Schreiben des BMG vom 14. Februar 2008 an den G-BA.