„Hier stand einmal ein Krankenhaus“

Die gesundheitliche Versorgung ist eine öffentliche Aufgabe und gleichzeitig ein wichtiger Wirtschaftsfaktor. Dabei gehören Gesundheitsdienstleistungen mit zu den Kernbereichen der öffentlichen Daseinsvorsorge und sind in strukturschwachen ländlichen Räumen ein besonders sensibler Bereich. Hier ist unmittelbar die Lebensqualität einer älter werdenden Bevölkerung betroffen.

Eine Fallstudie der Krankenhaus-Unternehmensberatung Jomec zeigt auf, dass die Krankenhäuser in Deutschland kaum noch Effizienzreserven haben.?So heißt es in der Studie, dass derzeit Krankenhäuser schließen müssten, ganz gleich, ob sie effizient seien oder nicht, ob in der Stadt oder auf dem Land. "Tendenziell trifft es die kleinen, denn die großen Player sind ,too big to fail‘. … Ein planloses Ausscheiden von Kliniken gefährdet nicht nur die Patientenversorgung in vielen Regionen, sondern kann sogar zu einer insgesamt ineffizienteren Versorgung führen. Dieser unkontrollierte Prozess muss gestoppt werden."¹ Momentan wird ein ab 2016 greifendes Krankenhausstrukturgesetz beraten, mit hoffentlich später positivem Ausgang für den ländlichen Raum (siehe dazu die Position des Deutschen Caritasverbandes in diesem Heft, S. 33 sowie die Position des CKiD²).

Grundlage der Zuordnung von Krankenhäusern zu ländlichen Regionen bildet die amtliche Raumordnung. Rund zwei Drittel der Fläche in Deutschland entfallen auf solche ländlichen Regionen.³ "Annähernd sieben Millionen Deutsche leben in ländlichen Kreisen, in denen zukünftig mit überdurchschnittlichen be­ziehungsweise hohen Tragfähigkeitsproblemen bei der Bereitstellung der Daseinsvorsorge zu rechnen ist." Dies stellt der Beirat für Raumordnung des Bundesministeriums für Verkehr und digitale Infrastruktur fest.⁴ Hinzuzufügen sei, so der Beirat, dass sich in einigen Regionen bereits prekäre Situationen eingestellt hätten (beziehungsweise abzeichneten), die zu der Frage veranlassten, ob und wie überhaupt öffentliche Infrastruktur aufrechterhalten werden könne. Die vorläufige Krankenhausstatistik 2014 weist 1980 bundesdeutsche Krankenhäuser aus. Davon nehmen 607 für die Versorgungssicherheit im ländlichen Raum eine ganz besondere Stellung ein. Hier sind etwa ein Drittel der Allgemeinkrankenhäuser in Deutschland mit 128.000 Betten angesiedelt.⁵ Mehr als 600 Kliniken mit  einer Bettenkapazität über 100.000 sind also von möglicher Schließung und etwa sieben Millionen Menschen von denkbaren Versorgungsengpässen betroffen.

Nach Krankenhausträgerschaft bilden bei diesen über 600 Kliniken im ländlichen Raum die öffentlichen Krankenhäuser die größte Gruppe (40 Prozent), gefolgt von den privaten Krankenhäusern (34 Prozent) und den freigemeinnützigen Krankenhäusern (27 Prozent).⁶ Generell aber lässt sich das typische ländliche Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit einer Bettenzahl von weniger als 300 charakterisieren, gelegen in einem Mittel- oder Unterzentrum. Der Großteil der ländlichen Krankenhäuser in Bayern wird von der öffentlichen Hand getragen, während beispielsweise in Nordrhein-Westfalen freigemeinnützige Träger oder aber in den neuen Bundesländern private Träger überwiegen.⁷  

Ein anderes Bild ergibt sich, wenn man den Anteil der ländlichen Krankenhäuser an den Allgemeinkrankenhäusern pro Bundesland ermittelt. Demnach fällt insbesondere der Anteil der ländlichen Krankenhäuser in den neuen Bundesländern⁸  vergleichsweise hoch aus. Demgegenüber ist der Anteil der ländlichen Krankenhäuser vor allem in den großen Flächenländern Nordrhein-Westfalen (fünf Prozent) und Baden-Württemberg (15 Prozent) verhältnismäßig gering.⁹

Der Wettbewerbsdruck ist für alle hoch: Vor allem kommunale ländliche Kleinkrankenhäuser der Grund- und Regelversorgung geraten immer mehr unter Zugzwang, weil sie Patient(inn)en an höher spezialisierte Einrichtungen verlieren. Auch ältere Patient(inn)en sind gerade für elektive (also nicht dringend erforderliche) Operationen bereit, entferntere Kliniken aufzusuchen, die sie aus unterschiedlichen Gründen für geeigneter halten. Klare Indizien dafür, dass Patient(inn)en be­wusst ein Krankenhaus auswählen, auch wenn sie zusätzliche Wege in Kauf nehmen müssen, hatte der Krankenhaus-Report bereits in den Jahren 2008/2009 recherchiert. Auch niedergelassene Fachärz­t(in­n)e(n) werben Patient(inn)en unter anderem durch hochwertige Diagnostik und ambulante Operationen ab. Investitionsmittel für eine Umstrukturierung und Rationalisierungsinvestitionen fehlen und die zukünftige Ertragssituation der ländlichen Krankenhäuser ist unter dem DRG-System (Fallpauschalen) und einer möglichen Vergütung nach Qualitätsaspekten weiterhin voller Risiken.¹⁰ Die Entwicklung hat zur Folge, dass die Nachfrage nach Krankenhausleistungen in ländlichen Gebieten sinkt. Damit wird die ­kritische Auslastungsmenge oft unterschritten - und so auch die betriebswirtschaftliche Tragfähigkeitsgrenze für diese Häuser.¹¹ Der Gesetzgeber ist also dringend gefordert, die lange bekannten Problemlagen der Kliniken auf dem Land zu lösen oder aber ein neues Strukturkonzept zu unterbreiten, welches durchaus von den Krankenkassen mit einer Erreichbarkeitsgrenze in einer Notfallsituation von 30 Minuten diskutiert wird. Im Moment ist der ländliche Raum noch gut mit Krankenhäusern ausgestattet, aber das wird sich vermutlich in den nächsten Jahren ändern.

Krankenhäuser auf dem Land: wirtschaftliche Pfeiler

Häufig sind die Krankenhäuser die größten Arbeitgeber einer Kommune und bieten eine Absicherung für Not- oder Arbeitsunfälle. Dies kann auch einen Standortfaktor für andere Arbeitgeber ausmachen. Wegen ihrer regionalen Verbundenheit und ihrer Krisenunabhängigkeit sind sie ein wesentlicher wirtschaftlich Pfeiler für den Arbeitsmarkt und den Wirtschaftsstandort in den jeweiligen Regionen, so eine Analyse der Universität Siegen. Danach verbleiben 60 Prozent der von den Kliniken generierten Wertschöpfung innerhalb der Region. Zudem zeigt die Untersuchung, dass dieser Wert im Vergleich aller Branchen der höchste ist. Dies verdeutliche die hohe regionale Relevanz der Wertschöpfung in den Krankenhäusern.¹² Dies stellte bereits im Jahr 2010 Josef Düllings, Haupt­geschäftsführer des St. Vincenz-Krankenhauses Paderborn, in seiner Funktion als Vorsitzender des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands fest (andere Studien haben in anderen Regionen später solche Wertschöpfungseffekte und -potenziale der Kliniken in ländlicher Region bestätigt). "Die sich zuspitzenden Situationen - gerade im ländlichen Raum - werden zwar auch von der Politik wahrgenommen, dennoch bemerken wir Hemmnisse, die unsere wirtschaftliche Entwicklung bremsen", so Düllings. So werde der Zugang zur ambulanten Versorgung über den Paragrafen 116b SGB V und über Medizinische Versorgungszentren er­schwert. Deutlich würde dies im Ländervergleich: "Stehen in Brandenburg über 60 Prozent der Medizinischen Versorgungszentren unter der ­Trägerschaft eines Krankenhauses, so sind es in Nordrhein-Westfalen gerade 30 Prozent."¹³

Vernetzung ist ein Trend

In der Studie der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft BDO und des Deutschen Krankenhausinstituts DKI "Hier stand einmal ein Krankenhaus" sehen Klinikverantwortliche gleichfalls, dass die ländlichen Krankenhäuser als wichtigste Entwicklung bis zum Jahr 2020 vor allem eine noch stärkere Beteiligung an der ambulanten ärztlichen Versorgung in ihrer Region erwarten. Ein weiterer Trend sei eine stärkere Vernetzung, sei es in Form einer intensiveren Kooperation mit anderen Krankenhäusern, sei es über eine integrierte Versorgung mit anderen Leistungserbringern oder Leistungssektoren. "Die größten Zukunftsherausforderungen für die ländlichen Krankenhäuser bilden der Erhalt beziehungsweise die Wiederherstellung der Wirtschaftlichkeit, der Erhalt der Investitionsfähigkeit und der sich verschärfende Fachkräftemangel."¹⁴

Das Personal wird knapp

Personal für Medizin und Pflege zu finden wird für alle Kliniken schwieriger. Deswegen sind Konzepte für eine positive Arbeitgebermarke weiterhin überlebenswichtig. Manche Kliniken vergeben Stipendien an Medizinstudierende oder haben Konzepte entwickelt, nach denen Ärzt(inn)e(n) ihre Leistungen an mehreren Standorten in­nerhalb der Trägerschaft und somit in Wohnortnähe der Patient(inn)en anbieten können. Der ländliche Raum leidet kontinuierlich unter Engpässen bei der Versorgung mit ambulant tätigen Haus- und Fachärzt(inn)en. Denn gerade der Hausarztberuf auf dem Land wird vor allem mit hoher Arbeitsbelastung und geringen Verdienstmöglichkeiten in Verbindung ge­bracht. Das dünne Patientennetz macht häufige Notfalldienste und lange Wege zu Hausbesuchen notwendig.¹⁵

Eine Untersuchung am Universitätsklinikum Heidelberg hat sich im Jahr 2013 deswegen der Frage gestellt, welche Faktoren die Vorstellung befördern, sich im ländlichen Raum niederzulassen. Sie kommt zu dem Ergebnis, dass eine eigene Herkunft vom Land sich positiv auf die Bereitschaft auswirkt, sich dort niederzulassen. Deshalb gab es auch die Überlegung, ob bei der Vergabe der Studienplätze die Herkunft eine Rolle spielen solle.

Gegen Vorurteile über die Hausarzt­tätigkeit leisten Weiterbildungsverbünde Positives: Mit dem Start des hausärztlichen Weiterbildungsverbundes Geldern im Kreis Kleve gibt es in Nordrhein seit Mitte August 48 dieser Verbünde. 101 Krankenhäuser und rund 400 Praxen sind beteiligt. "Die vorgegebenen Lerninhalte sind sehr breit gefächert und durch ein Krankenhaus oder eine Praxis allein nicht abzudecken", sagte Joachim Seitz, ­Chefarzt für Innere Medizin am St.-Clemens-Hospital in Geldern im August 2015. Hausärztliche Weiterbildungsverbünde entlasteten die Jungärzt(inn)e(n) von der oft aufwendigen Planung der verschiedenen Ausbildungsphasen. Gemeinsam mit den Haus­ärz­t(inn)en wird eine regionale Komplettlösung mit eigenem Lehrplan für die gesamte Ausbildungsdauer angeboten. In Nordrhein müssten laut Ärztekammer bei augenblicklich rund 6000 Hausärzt(inn)en jährlich 200 neue Ärzte nachrücken. Derzeit liege die Zahl aber bei lediglich 100 pro Jahr.¹⁶ Der Mangel im Hausarztbereich wird sich also weiter zuspitzen.

Das Fazit: "Die Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum wird zukünftig vor allem durch die Zusammenfassung von Leistungen in zentralen Orten, einer verstärkten Zusammenarbeit von ambulantem und stationärem Bereich, mobile Versorgungsdienstleistungen, Einsatz von Telemedizin, niederschwellige Angebote und Beratung und stärkerer Vernetzung sowie Flexibilisierung gestaltet werden, um das Niveau flächendeckender Versorgung durch dezentrale Konzentration aufrechtzuerhalten."¹⁷ Diese Erkenntnisse sind nun wahrlich nicht neu, die Krankenhäuser sind im Moment mitten im Übergangsszenario. Kliniken selber haben sich bereits auf den Weg gemacht, sie haben fusioniert ("Ein Krankenhaus - drei Eingänge", wie die Christophorus-Kliniken Coesfeld - Dülmen - Nottuln als Slogan gewählt haben), sind Kooperationen über Sektoren hinweg eingegangen, haben sich an ein­zelnen Klinikstandorten spezialisiert, ­Telemedizinkonzepte erprobt, ja, haben sich sogar mit Nachbarkrankenhäusern über Leistungen abgestimmt. Solche Hausaufgaben sind aber bis auf Weiteres unerlässlich, um im umkämpften Krankenhausmarkt zu bestehen.

Anmerkungen
1. Vgl. Jomec GmbH: Fallstudie zur Effizienz von Krankenhäusern. Berlin, 2013.
2. www.christliche-krankenhaeuser.de; "Downloads/Presse"; "Publikationen"; "CKiD Positionen zum Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)", 23.?September 2015
3. Vgl. DKI/BDO: Ländliche Krankenhausversorgung heute und 2020. Köln, 2014, S. 9.
4. Vgl. Demografischer Wandel und Daseinsvorsorge in dünn besiedelten peripheren Räumen, verabschiedet vom Beirat für Raumordnung des Bundesministeriums für Verkehr und digitale Infrastruktur am 29. Juni 2009, S. 3.
5. Vgl. DKI/BDO, a.a.O., S. 10.
6. Vgl. Beivers, A.; Spangenberg, M.: Ländliche Krankenhausversorgung im Fokus der Raumordnung. In: Informationen zur Raumentwicklung Heft 1/2. Bonn, 2008, S. 91.
7. Vgl. Beivers, A.; Spangenberg, M., a.a.O., S. 94.
8. Mecklenburg-Vorpommern (97 Prozent), Thüringen (90 Prozent), Brandenburg (86 Prozent), Sachsen-Anhalt (76 Prozent) und Sachsen (69 Prozent).
9. Vgl. DKI/BDO, a.a.O., S. 13.
10. Vgl. Beivers, A.; Spangenberg, M., a.a.O., S. 94.
11. Vgl. Beivers, A.; Spangenberg, M., a.a.O., S. 97.
12. Vgl.: Auf dem Weg vom Kostenfaktor zur Zukunftsbranche; Pressemeldung Marienhospital Siegen, 27. März 2010; www.marienkrankenhaus.com, "Über uns", "Kommunika­tion", "Pressemitteilungen".
13. Ebd.
14. Vgl. DKI/BDO, a.a.O., S. 8.
15. Vgl. Demografischer Wandel und ­Daseinsvorsorge, a.a.O., S. 7.
16. Vgl. 48 hausärztliche Weiterbildungsverbünde in Nordrhein. In: Ärzteblatt, Köln, 19. August 2015.
17. Vgl. Demografischer Wandel und ­Daseinsvorsorge, a.a.O., S. 9.