Konzepte dringend gesucht

Nach Angaben auf der aktuellen Internetseite des Bundesgesundheitsministeriums konsumieren in Deutschland mehr als zehn Millionen Menschen Alkohol in gesundheitlich riskanter Form - rund 1,6 Millionen gelten danach als alkoholabhängig. Diese Angaben schwanken zwar je nach Quelle, unbestritten ist jedoch, dass die volkswirtschaftlichen Kosten alkoholbezogener Krankheiten immens sind (Schätzung: 20 Milliarden Euro im Jahr). Jährlich sterben circa 42.000 Personen direkt (durch Alkoholmissbrauch) oder indirekt (unter anderem durch alkoholbedingte Unfälle) an den Folgen des Trinkens. Nach Angaben der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen lag der Konsum an reinem Alkohol pro Einwohner bei 10,1 Liter im Jahr.¹

Auch geistig behinderte Menschen können süchtig werden. Allerdings ging man bis vor kurzem davon aus, "dass Alkoholismus bei Menschen mit sogenannter geistiger Behinderung eine eher untergeordnete Rolle spielt"². Was zunächst banal klingt, hat im Alltagsgeschäft von Fachkräften in der Behindertenarbeit mehr und mehr eine teils brisante Aktualität. Martin Schubert berichtet über Erfahrungen aus der Praxis von Mitarbeiter(inne)n der Behindertenhilfe, wonach die Alkoholprobleme bei Menschen mit geistiger Behinderung in den letzten Jahren erheblich an Relevanz gewonnen haben.³

Ein Erklärungsansatz, der aktuell diskutiert wird: Durch Normalisierung und Inklusion gewännen Menschen mit geistiger Behinderung mehr Selbstständigkeit und Unabhängigkeit und orientierten sich infolgedessen stärker an der sogenannten "Normalität". Mehr Integration durch Deinstitutionalisierung und die damit einhergehende Zunahme an Unabhängigkeit und Selbstständigkeit könnten zu einer größeren Gefährdung durch Suchtmittel führen.

Einen Zusammenhang zwischen einer zunehmenden Normalisierung und einer wachsenden Suchtmittelgefährdung legen Erfahrungen aus den USA und Australien nahe.⁴ Kernergebnis dortiger Studien ist, dass mit der Zunahme ambulanter und offener Wohn- und Betreuungsformen das Risiko von Alkohol- und Drogenmissbrauch wächst. Martin Reker weist auf zwei weitere Problemfelder hin, die hier allerdings nicht vertieft werden sollen: Alkoholkonsum bei gleichzeitiger Medikamenteneinnahme beziehungsweise bei Epilepsie sowie Suchtmittelkonsum im Zusammenwirken von geistiger und psychischer Behinderung.⁵

Unterbewertetes Problem

Ein Blick auf die Liste der Fachliteratur bei der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen zum Thema "Menschen mit geistiger Behinderung und Suchtproblematik" macht schnell klar, dass dieses Thema bislang sowohl in der Behinderten- als auch in der Suchthilfe eher wenig Aufmerksamkeit erfahren hat: Aktuelle Beiträge beziehungsweise Publikationen deutscher Expert(inn)en der Behinderten- und der Suchthilfe lassen sich an einer Hand abzählen.⁶ Im Gegensatz dazu hat sich die amerikanische Fachwelt schon acht bis zehn Jahre früher mit diesem Thema befasst.

Über die Gründe der zu geringen Behandlung des Themenkomplexes "Sucht und geistige Behinderung" seitens der Fachleute in der Sucht-, aber auch der Behindertenhilfe muss sicherlich differenziert nachgedacht werden. Einerseits lehrt die langjährige praktische Erfahrung, dass in den Einrichtungen der Behindertenhilfe die Brisanz des Themas teils nicht wahrgenommen, teils heruntergespielt wurde; teils fehlt(e) es an entsprechender Fachkompetenz. Für den "richtigen" Umgang mit Suchtmitteln (Alkohol, Nikotin, Koffein, Fernsehen/Medien) wurde "traditionsgemäß" durch die Institution (und schon vorher wahrscheinlich in der Familie) gesorgt.

Individuelle Lern- und Förderziele zum bewussten Umgang mit Alkohol und sonstigen Suchtmitteln sind der Erfahrung nach bei der Förderung und Begleitung erwachsener Menschen mit geistiger Behinderung (noch) die Ausnahme. Ein möglichst risikoarmer Umgang mit Suchtmitteln und das Wissen um ihre Gefahren müssen jedoch genauso erlernt werden wie Verrichtungen zur persönlichen Körperhygiene.

Einrichtungen ohne Pläne zur Intervention

Zudem fehlt(e) es in den Einrichtungen meist an Fachkompetenz, bei betroffenen Personen Anzeichen für einen "schädlichen Gebrauch" oder "Missbrauch" beziehungsweise die Symptome einer "Substanzabhängigkeit" rechtzeitig zu erkennen (vgl. die Krankheiten-Klassifikationssysteme ICD 10 und DSM IV). Viele Einrichtungen der Behindertenhilfe verfügen zwar über brauchbare Stufenpläne bei Suchtgefährdung, Dienstvereinbarungen zum Thema Sucht und interne Fortbildungsmaßnahmen für ihre Mitarbeiter(innen) und wenden sie in aller Regel auch erfolgreich an. Dagegen fehlt es vielerorts an adäquaten Konzepten für die dort betreuten Menschen mit (geistiger) Behinderung. Auch die Ausbildung von Heilerziehungspfleger(inne)n vermittelt erfahrungsgemäß - aufgrund anderer Schwerpunktsetzungen bei der Fachtheorie - nur rudimentäre Kenntnisse im Bereich Sucht/Abhängigkeit.

Das Präventionsprogramm Didak

Hoffnung macht hingegen der Evaluationsbericht⁷ (Bentrup-Falke 2006) über das im Auftrag der Westfalenfleiß GmbH in Münster entwickelte Suchtpräventionsprogramm Didak (didaktisch-handlungsorientiertes Primär- und Sekundärpräventionsprogramm für erwachsene Menschen mit einer geistigen Behinderung).⁸ Ziele des Programms sind, Menschen mit geistiger Behinderung für gesundheitsförderndes Verhalten zu motivieren, sie bei der Entwicklung von gesundheitsfördernden Verhaltensweisen sowie deren Umsetzung im Alltag zu unterstützen und sie für einen risikoarmen Umgang mit Alkohol oder Abstinenz zu sensibilisieren und zu befähigen. Die Befragung unter den Teilnehmer(inne)n am Modellprojekt zeigte, dass eine beachtenswerte Anzahl ihr Gesundheits- und Ernährungsverhalten sowie ihren Alkohol- und Nikotinkonsum positiv verändert beziehungsweise reduziert hat.

Spezifische Therapiekonzepte fehlen

Es greift zu kurz, den Schwarzen Peter der mangelnden flächendeckenden Versorgung mit zielgruppenspezifischen Angeboten nur den Behinderteneinrichtungen zuzuschieben. Langjährige Erfahrungen haben ebenso gezeigt: Menschen mit kognitiven Einschränkungen können aufgrund ihrer unterschiedlichen individuellen Voraussetzungen nicht an den für Suchtgefährdete existierenden Hilfs- und Behandlungsmöglichkeiten partizipieren.

Klassische, kognitiv orientierte Therapiekonzepte verfehlen bei diesem Personenkreis ihr Ziel.⁹ Ausgeprägte Fähigkeiten zur Reflexion des eigenen Suchtverhaltens, zur Selbststeuerung, zur Einsicht und zur Formulierung mittel- bis langfristiger Lebensziele, insgesamt die Fähigkeit, das "Verhalten an den langfristigen Folgen des Substanzkonsums auszurichten",¹⁰ sind bei diesem Personkreis in der Regel nicht vorhanden oder wenig entwickelt. Auch die klassischen Selbsthilfegruppen sind nicht die ideale Anlaufstelle für Menschen mit kognitiven Einschränkungen, da sie den Debatten über eigenes Sucht- und Konsumverhalten oft nicht folgen beziehungsweise daraus keine Handlungsstrategien für sich ableiten können.

Erst wenige Vorreiter in der Suchtkrankenhilfe

Meiner Einschätzung nach nur sehr zögerlich stellen sich Mitarbeiter(innen) und Dienste der Suchtkrankenhilfe auf den Personenkreis mit kognitiven Handicaps ein, sehr selten existieren bislang spezifische Angebote. Als Vorreiter in diesem Bereich kann die Fachklinik Oldenburger Land gelten. Dort hat sich aus der langjährigen therapeutischen Arbeit mit Hörgeschädigten ein spezialisiertes Konzept zur stationären Alkoholentwöhnung auch für Menschen mit intellektuellen Einschränkungen entwickelt.¹¹ Andernorts öffnen sich bestehende Therapieangebote für Menschen mit kognitivem Handicap, zum Beispiel im Einzugsbereich des Zentrums für Psychiatrie (ZfP) Ravensburg-Weissenau. Die dort angegliederte psychiatrische Institutsambulanz des ZfP bietet in Zusammenarbeit mit der psychosozialen Beratungsstelle der Diakonie eine alltagsbegleitende Gesprächstherapiegruppe für suchtabhängige und -gefährdete Menschen an, wobei das Vorhandensein einer (leichteren) kognitiven Einschränkung kein Teilnahmehindernis darstellt.

Konsumregeln versus Selbstbestimmung

Die Arbeit mit Menschen mit geistiger Behinderung und Sucht-, vor allem Alkoholproblematik, birgt in der täglichen Betreuungsarbeit ungewohnte Anforderungen.¹² Peter Schinner führte bereits 2000 die "Probleme der Betreuung suchtkranker oder gefährdeter Menschen mit geistiger Behinderung in Wohneinrichtungen" explizit aus.¹³ Zu den dort beschriebenen Problemfeldern kommt hinzu, dass einerseits von den betreuenden Mitarbeiter(inne)n eine Haltung und Arbeitsweise gefordert ist, die dem aktuellen paradigmatischen Anspruch in der Behindertenhilfe gerecht wird: Selbstbestimmung, Eigenverantwortlichkeit, Normalisierung, Assistenz und "Kundenorientierung". Andererseits erfordern manche Situationen unvermeidlich Grenzsetzungen, Reglementierungen und auch Fremdbestimmung, wenn es um Kontrolle des Alkoholkonsums, intervenierende Maßnahmen zur medizinischen Vorsorge beziehungsweise Behandlung oder auch um die Durchsetzung von Sanktionen geht. Es entsteht, wie Mitarbeiter(innen) einer meiner Wohngruppen erfahren und berichten, ein immenses Spannungsfeld. Ein Beispiel aus der Praxis einer unserer Wohngruppen soll dies verdeutlichen.

Alkoholabhängigkeit in der Wohngruppe - ein Fallbeispiel

Einer der Bewohner, Lars U.¹⁴, hat eine leichte geistige Behinderung sowie eine Schädigung nach Schädel-Hirn-Trauma. In der Wohngruppe zählt er zu den geistig Beweglichsten, Aktivsten und Mobilsten. Seit Jahrzehnten leidet er an einer chronischen Alkoholabhängigkeit. Er kam 2001 von der Langzeit-Suchtstation des regionalen ZfP zu uns und galt als "therapiert".

Als stützend und bezüglich seiner Abhängigkeit hilfreich wurden damals seitens des ZfP klare Wohngruppenstrukturen, ein geregelter Tagesablauf sowie eine sinnstiftende und auslastende Tagesbeschäftigung erachtet. Lars U. könnte theoretisch selbstständiger wohnen - zwei Versuche 2005/2006, zunächst in einem eigenen Appartement auf dem Einrichtungsgelände, dann im Begleiteten Wohnen in einer Familie, schlugen jedoch wegen seiner Alkoholproblematik fehl. In beiden Fällen setzte relativ bald nach Start der jeweiligen Maßnahme ein exzessiver Alkoholkonsum mit den üblichen sozialen Folgen ein (gesundheitsgefährdende körperliche Verwahrlosung, Vernachlässigung des Haushalts, dauerndes Fehlen am Arbeitsplatz usw.), ferner gab es mehrfache Aufgriffe durch die Polizei in verschiedenen Städten des Bodenseegebiets, massive Konflikte in der Familie, Betrug in mehreren Fällen bei einer regionalen Supermarktkette.

Mittlerweile ist Lars U. nach drei Aufenthalten in der Psychiatrie wieder in der "ursprünglichen" Wohngruppe angekommen, da die Bemühungen seitens des ZfP, eine andere Wohn- oder Betreuungsmöglichkeit zu finden, scheiterten. Bedingung für die Wiederaufnahme im Frühjahr 2007 war unsererseits jedoch eine differenziert ausformulierte, schriftliche "Alkoholvereinbarung" zwischen Lars U. und unserer Einrichtung, die möglichst klar die beiderseitigen Rechte, Pflichten und Anforderungen für das Zusammenleben und -arbeiten regelt. Nur so sahen wir eine Chance, bei einem abermaligen exzessiven Rückfall legitimierte, vorher besprochene Handlungsmöglichkeiten zu haben (zum Beispiel Zimmerkontrolle, gegebenenfalls Wegnahme von Alkoholika) und angekündigte Sanktionen (zum Beispiel Beschränkung des Ausgangs) durchsetzen zu können. Auch Lars U. sollte vorher wissen, worauf er sich "einlässt".

Infos vom Suchtberater

Zudem holten sich die Mitarbeiter(innen) qualifizierte Hilfe in Form einer Teamberatung durch einen professionellen Suchtberater der regionalen Psychosozialen Beratungsstelle, um beispielsweise Anzeichen für einen steigenden Suchtdruck besser erkennen und adäquat reagieren zu können. Ebenso ging es darum, wie sich eine in solch einem Beziehungsverhältnis unerlässliche professionelle Distanz herstellen lässt.

Die Reglementierung des persönlichen Freiraums, kombiniert mit für Lars U. attraktiven Einzelbetreuungsangeboten und einer regelmäßigen Teilnahme an der therapeutischen Gruppe in Friedrichshafen, hat bislang dazu geführt, dass Lars U. selbst in Zeiten persönlicher Krisen trocken blieb. Von den betreuenden Mitarbeitern verlangt dieses Vorgehen freilich einen beständigen "gedanklichen Spagat", da die übrigen Bewohner(innen) keine derartige Reglementierung und Kontrolle brauchen. Schwierig ist ferner, dass im Fall von Lars U. von den rein lebenspraktischen Fähigkeiten und der Motivationslage her mehr individuelle Freiheiten möglich wären, aber nur sehr eingeschränkt nutzbar sind - dies führt auch bei Lars U. selbst immer wieder zu Spannungen, Unzufriedenheit und letztlich zu Konflikten. Seine jahrelange Erfahrung im Umgang mit institutionellen Strukturen und Mitarbeiter(inne)n bringt es zudem mit sich, dass er stets Grenzen austestet, kommunikative Defizite im Team spürt und für seine Interessen zu nützen sucht.

Vom einzelfallbezogenen zum generellen Konzept

Aus der langjährigen Erfahrung des Teams in der Begleitung von Lars U. heraus wurde mittlerweile für ihn ein eigenes Konzept entwickelt, das im Wesentlichen auf folgende Handlungsstrategien setzt und in unserer Einrichtung beispielgebend ist:

• Klare Rahmenbedingungen:
  Die bereits erwähnte schriftliche "Betreuungsvereinbarung" schafft für Lars U. und für die Teammitarbeiter Klarheit im Konfliktfall beziehungsweise in Situationen, die vom Team und Lars U. unterschiedlich gesehen und bewertet werden (zum Beispiel Zugang der Mitarbeiter zum persönlichen Bereich, Alkoholtests).
• Alkoholverbot und -kontrolle:
  Minimieren der Griffnähe durch einen bewussten, sorgsamen Umgang mit Alkohol durch Mitarbeiter in der Wohngruppe, angemessene Berücksichtigung der Bedürfnisse von Mitbewohnern, Vermeiden von Situationen, die "in Versuchung führen", regelmäßig (vereinbarte) Alko-Tests.
• Gespräche:
  Klare mündliche Absprachen und regelmäßige Gespräche mit Lars U. (im Bedarfsfall täglich). Aufarbeiten von Erlebnissen, Frustrationen, Konflikten am Arbeitsplatz, im sozialen Miteinander der Wohngruppe, in der Partnerschaft. Regelmäßiges Reflektieren der eigenen Anteile, Besprechen von Situationen und eigenen Handlungen und gegebenenfalls Suche nach Handlungsalternativen.
• Unterstützung bei der Wahrnehmung therapeutischer Angebote:
  Begleitung in die wöchentliche Therapiegruppe. Wo nötig und sinnvoll, Austausch mit der Therapeutin.
• Beziehungs- und Freizeitangebote:
  Basierend auf der These, dass es in Krisenfällen eine verlässliche, tragfähige Beziehung braucht, werden Lars U. regelmäßig Angebote durch die Mitarbeitenden unterbreitet, von Aktivitäten im Alltag (zum Beispiel gemeinsames Einkaufen) bis hin zu (individuellen) Freizeitangeboten. 
• Enge Zusammenarbeit mit der Werkstatt für behinderte Menschen und der gesetzlichen Betreuerin.
• Fachliche Begleitung des Teams durch externe Suchtberater.

Ausgehend von den bisher individuell angepassten beziehungsweise institutionell "gestrickten" Handlungskonzepten braucht es künftig - in der St. Gallus-Hilfe wie auch bei vielen anderen Trägern von Einrichtungen und Diensten für Menschen mit Behinderung - differenzierte, zielgruppenspezifische Konzepte zum Thema Sucht- und Alkoholproblematik. Sie müssen primär einen aufklärend-präventiven, gesundheitsvorsorgenden Ansatz verfolgen und zugleich erprobte, verlässliche Handlungsstrategien und personelle wie strukturelle Rahmenbedingungen für den Krisenfall vorsehen. Nur so ist eine Handlungsweise zu erreichen, die sowohl dem medizinischen Bedarf des Betroffenen als auch dem pädagogisch-ethischen Anspruch der Einrichtung beziehungsweise der betreuenden Mitarbeiter entspricht.

Anmerkungen

1. Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (Hrsg.): Jahrbuch Sucht 2007. Hamm, 2007.
2. Theunissen, Georg; Schubert, Martin: Alkoholismus und geistige Behinderung. In: Hennicke, Klaus (Hrsg.): Psychologie und geistige Behinderung. Dokumentation der Fachtagung der Deutschen Gesellschaft für seelische Gesundheit bei Menschen mit geistiger Behinderung (DGSGB) vom 29.9. bis 1.10.2005 in Heidelberg, 2006. Berlin : Materialien der DGSGB, Band 12, S. 187-205.
3. Schubert, Martin: Menschen mit geistiger Behinderung und Alkoholproblemen im Spiegel der Suchthilfe. In: Suchttherapie: Prävention, Behandlung, wissenschaftliche Grundlagen. Jg. 7, Heft 1 2006, S. 24-28.
4. Vgl. Beer, Olaf: Suchtmittelgebrauch bei Menschen mit geistiger Behinderung - eine Auswertung amerikanischer und australischer Literatur mit dem Schwerpunkt auf Alkoholkonsum. Diplomarbeit, Münster, 2004.
5. Reker, Martin: Sucht und Missbrauch - eine kurze Einführung: In: Klauß, Theo (Hrsg.) a.a.O., 2005, S. 4-12.
6. Klauß, Theo (Hrsg.): Geistige Behinderung und Sucht : Eine Herausforderung im Spannungsfeld von Selbstbestimmung und Fürsorge. Dokumentation der Arbeitstagung der DGSGB am 16.5.2003 in Kassel. Materialien der DGSGB, Band 7. Berlin, 2005.
Schinner, Peter: Beratung alkoholgefährdeter Menschen mit geistiger Behinderung. In: Bundesvereinigung der Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung e.V.(Hrsg.): Fachdienst der Lebenshilfe. Marburg, Heft 3/2000.
Theunissen, Georg; Schubert, Martin, a.a.O.
7. Bentrup-Falke, Theresia: Alkoholmissbrauch bei Menschen mit geistiger Behinderung : Evaluation eines Primär- und Sekundärpräventionsprogramms. Diplomarbeit. Paderborn, 2006.
8. Beschreibung und Bestellmöglichkeit des Programms unter www.westfalenfleiss.de/ projekte/didak/
Vgl. auch Kretschmann-Weelnik, Marja: Modellprojekt "Menschen mit geistiger Behinderung und einer Alkoholproblematik. In: Hennicke, Klaus (Hrsg.), a.a.O., S. 206-212
9. Vgl. Beine, Wolfgang: Suchtgefährdete Menschen mit geistiger Behinderung im Betreuungsalltag - ausgewählte Aspekte. In: Klauß, Theo (Hrsg.), a.a.O., S. 13-19.
10. Reker, Martin, a.a.O.
11. Vgl. Schliep, Rita: Stationäre Alkoholentwöhnung bei Menschen mit intellektuellen Einschränkungen : Vorstellung eines spezialisierten Konzepts. In: Klauß, Theo (Hrsg.), a.a.O., S. 51-57.
12. Vgl. auch Beine, Wolfgang, a.a.O.
13. Schinner, Peter, a.a.O., S. 4.
14. Name geändert.