Caritas, die Hospizidee und der Markt um Schwerstkranke
Ein Mann wacht am Bett seiner sterbenskranken Frau – zu Hause ist ihm das leichter möglich.AdobeStock/JMGuyon
Als am 1. Januar 2019 öffentlichkeitswirksam das Pflegepersonalstärkungs-Gesetz (PPSG) in Kraft getreten ist, wurde fast beiläufig durch eine Zusatzregelung die drei Jahre andauernde Rechtsunsicherheit in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) beendet. Denn im Herbst 2015 – mitten im Gesetzgebungs-Verfahren zum Hospiz- und Palliativgesetz (HPG) – wurde durch ein kartell-vergaberechtliches Überprüfungsverfahren vor der Vergabekammer des Bundes festgestellt, dass der Abschluss von SAPV-Verträgen nach § 132 d Abs. 1 SGB V durch bilaterales Aushandeln zwischen interessierten Leistungserbringern und den Krankenkassen rechtswidrig ist. Vielmehr hätten die SAPV-Verträge nach den strengen Vorgaben des Vergaberechts ausgeschrieben werden müssen, das im Gesetz gegen die Wettbewerbsbeschränkungen (GWG) verankert ist. Die zwingende juristische Begründung, die durch das OLG Düsseldorf im Juni 2016 bestätigt wurde, hierfür ist, dass nach der alten gesetzlichen Regelung die Krankenkassen nur insoweit zum Vertragsabschluss verpflichtet waren, soweit Versorgungsbedarf bestand. In vergaberechtlicher Hinsicht bedeutet diese Vorgabe, dass die Krankenkassen eine Auswahlentscheidung treffen, wer die SAPV erbringen kann und wer nicht. Bei einer solchen Konstellation müssen sozialrechtliche Leistungsträger ein offenes und transparentes Vergabeverfahren anwenden, wenn sie nicht gegen grundlegende nationale wie europarechtliche Vorgaben verstoßen wollen.
Flächendeckung ist noch nicht gegeben
Der Deutsche Bundestag hat nun geregelt, dass Verträge zur SAPV genauso wie zum Beispiel Verträge zur häuslichen Krankenpflege im Rahmen eines gesetzlich geregelten Zulassungsverfahrens zu schließen sind. Konkret bedeutet dies, dass jeder interessierte Leistungserbringer, der die Voraussetzungen erfüllt, zur Versorgung zugelassen werden muss, und zwar unabhängig von der Prüfung der Frage, ob in einem Versorgungsgebiet bereits eine bedarfsgerechte Versorgung besteht. Der Gesetzgeber begründet dies nicht nur mit der rechtlich unzulässigen bisherigen Praxis in der Vertragsentwicklung, sondern auch damit, dass sich in Deutschland seit Einführung der SAPV zum 1. April 2007 nunmehr eine nahezu flächendeckende Versorgung entwickelt habe. In der Praxis ist diese Flächendeckung aber, wie etwa der jüngste Bericht des GKV-Spitzenverbandes aus dem Jahr 2017 belegt, noch nicht gegeben, da es vor allem in den großen Bundesländern noch erhebliche Lücken in der Versorgung gibt. Es gibt zwar um die 300 SAPV-Teams für Erwachsene und gut 30 speziell für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen, dennoch erhalten noch immer nicht alle Menschen auch Leistungen, die die Voraussetzungen für SAPV erfüllen. Dies ist umso problematischer, als der Anspruch auf SAPV vom Gesetzgeber als individueller Rechtsanspruch der Versicherten in § 37 b SGB V verankert wurde, und zwar begründet mit der Notwendigkeit, eine humanitäre Lücke zu schließen, die in Deutschland vor der Einführung der SAPV bestand.
Menschen haben das Recht, in ihrer vertrauten Umgebung zu sterben
Schwer kranke Menschen haben nämlich auch bei hoher Symptomlast und großem Leidensdruck das Recht, in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung bleiben und dort in Frieden sterben zu können. Ziel der SAPV ist also nicht nur die Linderung von Symptomen und massiven Leidenszuständen, sondern auch, dass dem Grundrecht auf Selbstbestimmung beziehungsweise dem auf Freizügigkeit Rechnung getragen wird. Die Menschen sollen, unterstützt durch die SAPV-Teams, in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung bleiben können, ganz gleich, ob dies die eigene Wohnung, eine stationäre Pflegeeinrichtung, eine Einrichtung der Eingliederungshilfe, ein stationäres Hospiz oder eine sonstige Wohnform ist. An dieser grundlegenden Ausrichtung der SAPV hat sich nichts geändert, auch nicht an der zwingenden Zusammenarbeit des SAPV-Teams mit dem verordnenden Arzt sowie ambulanten Hospizdiensten und stationären Hospizen.
Ebenfalls unverändert bleibt das Verordnungsverfahren, das sehr stark an das der häuslichen Krankenpflege angelehnt ist, obwohl die SAPV im Rahmen ihrer multiprofessionellen Teamleistung eine eigenständige Behandlungsverantwortung übernimmt. Auch die nähere Ausgestaltung der SAPV, wie sie vom gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gemäß § 37 b Abs. 3 SGB V in der SAPV- Richtlinie vorgenommen wurde, ändert sich durch die Neufassung des § 132 d SGB V nicht. Denn auch unter den neuen Rahmenbedingungen gelten die leistungsbegründenden Kriterien, so die Anforderungen an die schwere Erkrankung, das Vorliegen einer aufwendigen Versorgung, die einer hochqualifizierten interdisziplinären Versorgungsstruktur und insbesondere – aber eben nicht nur – der medizinisch-pflegerischen Komplexleistung einschließlich der Koordination bedarf. Auch der Umfang und die Inhalte der SAPV bleiben bestehen, das heißt, sowohl die unterschiedlichen Leistungsformen als auch die verschiedenen Leistungsinhalte, zu denen neben Beratung und Koordination, medizinisch-pflegerische Interventionen, Rufbereitschaft rund um die Uhr zur Krisenintervention sowie psychosoziale Leistungen zählen. Auch die in § 37 b SGB V formulierte strenge Vorgabe der engen Zusammenarbeit zwischen SAPV-Teams und ambulanten Hospizdiensten findet sich in der SAPV-Richtlinie wieder, ebenso dass die SAPV als zusätzliche Leistung die anderweitige ambulante Versorgung ergänzt und dass somit die entsprechenden Leistungsansprüche unberührt bleiben.
Was ist neu?
Was also ändert sich? Neu ist, dass die vom GKV-Spitzenverband erlassenen Empfehlungen zur SAPV zu den personellen und sächlichen Voraussetzungen sowie zu den Qualitätsanforderungen entfallen zugunsten einheitlicher Bundesrahmenverträge getrennt für Erwachsene und Kinder, in denen auch Grundsätze der Vergütung festzulegen sind. Diese einheitlichen Rahmenverträge stellen zusammen mit der SAPV-Richtlinie und den einschlägigen Bestimmungen im SGB V die maßgebliche Rechtsgrundlage für die eigentlichen Versorgungsverträge dar. Wer die Anforderungen erfüllt, die in diesen Verträgen festgelegt sind, hat Anspruch auf einen Versorgungsvertrag nach § 132 d Abs. 1 Satz 6 SGB V. Den Bundesrahmenverträgen kommt daher eine Schlüsselfunktion für die weitere quantitative wie qualitative Entwicklung der SAPV zu. Wie geht man mit den gewachsenen Strukturen um? Der einheitliche Rahmenvertrag wird vom GKV-Spitzenverband und den durchaus heterogenen Interessenverbänden der Hospiz- und Palliativversorgung auf Bundesebene ausgehandelt, zu denen auch der Deutsche Caritasverband gehört. Dieser Prozess der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen soll bis zum Herbst 2019 einen einheitlichen Bundesrahmenvertrag konsentieren, in dem sich die unterschiedlichen Interessen auf Kassen- wie auf Leistungserbringerseite wiederfinden müssen. Dies ist zeitlich und vor allem hinsichtlich der inhaltlichen Anforderungen an die Rahmenverträge anspruchsvoll. Denn unter den alten rechtlichen Bedingungen haben sich in den vergangenen Jahren in unterschiedlichen Regionen Deutschlands unterschiedlich strukturierte Organisationsformen der SAPV entwickelt und verstetigt. Diese können als gewachsene Strukturen der Hospiz- und Palliativversorgung jetzt nicht einfach durch eine einheitliche Organisationsform ersetzt werden. Das Spektrum reicht hierbei von festen multiprofessionellen Teams über zentral koordinierte, netzwerkartig aufgestellte SAPV-Leistungserbringer bis hin zu additiven Organisationsformen, bestehend aus niedergelassenen Palliativmedizinern und Palliativpflegediensten. Auch die vertraglichen Grundlagen der unterschiedlichen SAPV-Systeme variieren, da neben den Verträgen nach § 132 d Abs. 1 SGB V auch SAPV im Zusammenhang mit der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73 b SGB V oder im Rahmen von besonderer, „integrierter“ Versorgung nach § 140 a SGB V geregelt werden konnte. Diese Verträge sind vom Zulassungsverfahren selbst nicht tangiert. Es ist aber abzusehen, dass sich künftig Parallelstrukturen entwickeln können. Da die Krankenkassen Verträge nach § 132 d Abs. 1 SGB V schließen müssen, Verträge nach § 132 d Abs. 3 aber ihrem Ermessen unterliegen, wird sich zeigen, welche Strukturen Bestand haben werden.
Durch das offene Zulassungsverfahren wird sich mehr als bisher der Wettbewerb zwischen den SAPV-Leistungserbringern entfalten, zumindest in denjenigen Versorgungsregionen, in denen aufgrund der Bevölkerungsdichte die für den Wettbewerb erforderliche Nachfrage nach SAPV zu erwarten ist. Dünn besiedelte Regionen zählen hierzu nicht, so dass insbesondere in den Vergütungsgrundsätzen des Bundesrahmenvertrags die Versorgung in strukturschwachen Regionen besonders zu berücksichtigen ist.
Die Sicherstellung der Versorgung für alle ist schwierig
Dennoch wird es mit dem Bundesrahmenvertrag nicht gelingen, die flächendeckende Versorgung mit SAPV zu gewährleisten. Jeder GKV-Versicherte in Deutschland hat zwar einen einklagbaren Rechtsanspruch auf SAPV, die gesetzlichen Krankenkassen als Leistungsträger haben aber keine echte Steuerungsmöglichkeit, um überall die SAPV sicherzustellen. Dies wäre grundsätzlich nur mit einer weitergehenden gesetzlichen Regelung, wie sie etwa für die vertragsärztliche Versorgung gilt, zu leisten oder durch ein wettbewerbsrechtliches Ausschreibungsverfahren. Dieses führt jedoch mit seinen kurzen Vertragslaufzeiten zu keinem nachhaltigen Strukturaufbau.
Aber auch ohne die Frage der Flächendeckung und der möglichen Vereinheitlichung der Organisationsform sind an den einheitlichen Bundesrahmenvertrag hohe Anforderungen gestellt. Denn die zahlreichen SAPV-Verträge in Deutschland haben bisher nicht alle die gleichen personellen und strukturellen Anforderungen defi niert. Ursächlich hierfür ist zum einen, dass die SAPV in den gesetzlichen Grundlagen wie auch in der SAPV-Richtlinie weniger von der Organisation, als vielmehr von der Leistung her geregelt wurde. Etliche strukturelle Vorgaben wie etwa die interdisziplinäre Versorgungsstruktur gemäß der SAPV-Richtlinie wurden unterschiedlich ausgelegt, bis hin zu dem Phänomen, in der SAPV ausschließlich ärztliche und pflegerische Leistungen zu sehen, nicht mehr die Komplexleistung, nicht mehr die multiprofessionelle Teamleistung. Verstärkt wurde diese Tendenz der Abschwächung struktureller Vorgaben durch die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbands, deren normative Kraft vielfach nur darin bestand, als Empfehlung mit wenig Bindungswirkung zu gelten. Deutlich wird dies zum Beispiel auch in der gesetzlich vorgegeben obligatorischen Zusammenarbeit der SAPV-Teams mit den ambulanten Hospizdiensten und den stationären Hospizen. Dies ist eine Vorgabe, die in manchen SAPV-Verträgen überhaupt keine Rolle spielt. Ähnliches gilt es bei der Zusammenarbeit mit Hausärzten oder mit Sozialstationen zu vermerken. Wirtschaftliche Interessen spielen eine Rolle Die SAPV-Teams haben zwar gemäß der SAPV-Richtlinie aktiv im regionalen Netzwerk mit allen an der Versorgung Beteiligten zu kooperieren und dazu auch Kooperationsvereinbarungen zu schließen, dennoch gibt es Teams, die ohne diese Vernetzungsarbeit die SAPV erbringen. Hintergrund ist bei all diesen Entwicklungen auch, dass die SAPV weit mehr als ambulante Hospizdienste oder stationäre Hospize einen Markt darstellt, in dem vor allem wirtschaftliche Interessen zum Tragen kommen. Es geht nicht mehr darum, im Sinne gesellschaftlich gestalteter Solidarität den Bedürfnissen Schwerkranker und Sterbender gerecht zu werden, sondern darum, im Palliativmarkt als Teil der Gesundheitswirtschaft privatwirtschaftlich zu agieren. Mit der SAPV zeigt sich, dass es, allen Beteuerungen aus der Politik zum Trotz, Wettbewerb um Schwerkranke und Sterbende gibt. Dieser Wettbewerb kann mit dem Bundesrahmenvertrag nicht verhindert, allenfalls sozialverträglich gestaltet werden. Die rechtlichen Grundlagen der SAPV und ihr humanitärer Anspruch, die besonderen Bedürfnisse einer äußerst vulnerablen Patientengruppe, die besonderen strukturellen und personellen Anforderungen sowie die aus dem Rechtsanspruch abzuleitende flächendeckende Versorgung sind starke Hinweise darauf, dass die SAPV nur sozialwirtschaftlich ausgerichtet den ihr gestellten Anforderungen gerecht werden kann. Da der Paradigmenwechsel aber nicht in Sicht ist, stehen die kirchlichen Träger und Verbände in der besonderen Verantwortung, sich in der SAPV dem Wettbewerb zu stellen und auf der Basis des caritativen wie diakonischen Auftrags auch in der SAPV die Hospizidee wirken zu lassen.
Quelle dieses Beitrags: neue-caritas-Jahrbuch 2020, S. 21 ff.